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Première partie : considérations générales de prise en charge avant, pendant et après la grossesse chez une femme ayant subi un AVC

2017 MISE À JOUR
novembre 2017

1A. Conseils préalables à la grossesse pour les femmes ayant des antécédents d’AVC

  1. La prise en charge de toutes les femmes qui ont survécu à un AVC et sont en âge de procréer doit comprendre une discussion sur la grossesse et ses répercussions sur le risque de récidive d’AVC.
  2. Selon la fertilité et les projets de grossesse des patientes, la contraception ainsi que le mécanisme et le type d’AVC doivent être abordés.
    1. En cas d’AVC ischémique ou thromboembolique, il faut faire preuve de prudence avec les contraceptifs oraux contenant des œstrogènes ou les traitements hormonaux de substitution susceptibles d’augmenter le risque de thrombose et, dans la plupart des cas, ceux-ci doivent être évités en raison du risque accru d’AVC.
    2. D’autres méthodes de contraception, y compris les contraceptifs oraux à base de progestérone seule, les dispositifs intra-utérins à progestérone seule ou non hormonaux ou une méthode de contraception dite de barrière, peuvent être envisagées. Afin d’en savoir plus, veuillez consulter la section 2 du module sur la prévention de l’AVC des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC.
  3. L’évaluation des facteurs de risque d’AVC et la prise en charge pharmacologique liée à la prévention secondaire de l’AVC pendant la grossesse pourraient être abordées lors de la consultation avant la conception avec toutes les femmes survivantes d’AVC en âge de procréer. Par exemple :
    1. Des conseils sur l’alimentation saine, l’activité physique régulière, l’atteinte d’un indice de masse corporelle normal, l’abandon du tabac, la consommation d’alcool et d’autres facteurs liés au mode de vie qui peuvent augmenter le risque d’AVC récidivant pendant la grossesse. Remarque : les considérations de routine pour toutes les femmes envisageant une grossesse sont traitées ailleurs, par ex. dans les Recommandations de Santé Canada en matière de grossesse en santé à https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/grossesse/guide-officiel-grossesse-sante.html
    2. Un examen des analyses pour s’assurer que le bilan des facteurs étiologiques de l’AVC a été fait et que des stratégies de prévention secondaires appropriées sont en place. Afin d’en savoir plus, veuillez consulter la section 2 du module sur la prévention de l’AVC des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC.
    3. Un examen des médicaments actuels pour évaluer leur tératogénicité potentielle à l’aide des bases de données de référence disponibles (p. ex., la Developmental and Reproductive Toxicology (DART) Database – https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/dart.htm; Reprotox – reprotox.org); et la préparation d’un plan de prise en charge personnalisé pour la réduction des risques d’AVC tout au long de la période de conception, de la grossesse, de l’accouchement et de la période post-partum. Dans la mesure du possible, envisager l’utilisation des médicaments utilisés avant la conception pour lesquels des données d’innocuité raisonnables sont disponibles tout au long de la grossesse (de la préconception à l’allaitement) afin de réduire le nombre de changements de médicament pendant les stades de la grossesse.
    4. La communication entre les professionnels de la santé ayant une expertise en AVC et ceux ayant une expertise en obstétrique est encouragée pendant les étapes de consultation avant la grossesse;
    5. Une discussion sur le risque de récidive de l’AVC pendant la future grossesse.

Remarque : le traitement de la fertilité chez une femme qui a déjà eu un AVC dépasse la portée de cet énoncé de consensus et doit être traité individuellement, en collaboration avec les consultants en endocrinologie sur la reproduction et l’infertilité.

1B. Dépistage des facteurs de risque prénatals et intrapartum chez les femmes ayant des antécédents d’AVC

  1. Le bilan obstétrical initial pour les femmes enceintes ayant des antécédents d’AVC doit inclure le dépistage et l’évaluation des facteurs de risque vasculaire et les conseils sur les saines habitudes de vie. Afin d’en savoir plus, veuillez consulter le module sur la prévention secondaire de l’AVC des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC. (http://www.strokebestpractices.ca/prevention-of-stroke/?lang=fr)
  2. Des plans individualisés de prise en charge de la prévention des AVC basés sur les antécédents médicaux de chaque femme, le stade de la grossesse, le type et l’étiologie de l’AVC, le risque de récidive d’AVC de même que les préférences et les objectifs personnels peuvent être établis à ce moment. Ce plan qui s’appuie sur la collaboration doit inclure des considérations sur le travail et l’accouchement. Voir les sections suivantes pour la prise en charge des facteurs de risque spécifiques et des comorbidités pendant la grossesse.

Consulter la deuxième partie de cette série sur l’AVC pendant la grossesse pour obtenir des conseils sur la prise en charge d’une femme ayant subi un AVC en phase aiguë pendant la période prénatale, intrapartum ou postnatale.

1C. Prise en charge post-partum de la prévention de l’AVC pour les femmes ayant des antécédents d’AVC

  1. Le risque d’AVC est le plus élevé pendant l’accouchement et dans les 6 premières semaines post-partum. Au cours de cette période, il faudrait éduquer les femmes quant aux signes de l’AVC (p. ex., signes VITE) et leur dire d’appeler le 9-1-1 en cas d’apparition soudaine de nouveaux symptômes neurologiques, de maux de tête sévères ou de changements dans l’état mental ou l’état de conscience.
  2. Les femmes ayant des affections à haut risque ou qui requièrent une évaluation régulière (p. ex., diabète, hypertension, prééclampsie) peuvent devoir faire l’objet d’une surveillance plus étroite pendant la période post-partum. 6, 16
  3. Si cela n’a pas déjà été fait, envisager une évaluation par un spécialiste en prévention de l’AVC qui examinera le plan de prise en charge de la prévention de l’AVC à long terme en tenant compte de l’allaitement maternel :
    1. Un AVC antérieur n’est pas une contre-indication à l’allaitement.
    2. Lorsque cela est possible, l’aide d’alliés en soins de santé (ergothérapeute, spécialiste de l’allaitement) peut être utile pour faciliter l’allaitement et aider la mère à prendre soin du bébé (p. ex., pour régler les problèmes de sécurité pendant l’alimentation, les transferts ou le bain lorsque les femmes ont des déficits cognitifs ou physiques résiduels dus à un AVC).
    3. La compatibilité des médicaments de prévention de l’AVC avec l’allaitement peut être évaluée en utilisant des bases de données de référence existantes. La préférence peut être donnée aux médicaments qui pourraient être maintenus dans le cas où de futures grossesses sont désirées. 22, 28 Voir la section A de la partie 2 pour avoir davantage d’information.

La version définitive de cet article a été publiée dans l’International Journal of Stroke par SAGE Publications Ltd. © World Stroke Organization, 2017 http://journals.sagepub.com/doi/suppl/10.1177/1747493017743801/suppl_file/supplementary_material.pdf.

Justification

L’AVC est une cause majeure d’incapacité neurologique chez l’adulte, de décès, ainsi que de morbidité et de mortalité maternelles dans les pays développés. Sur la base des données regroupées d’une méta-analyse récente (Swartz et coll. 2017), l’AVC touche 30 grossesses sur 100 000. Il s’agit d’un taux trois fois plus élevé que pour les jeunes adultes en général (10 sur 100 000 par année), et les résultats dépendent de la détection et de la prise en charge rapides. Pendant la grossesse, on observe une plus grande variation des types d’AVC, avec une augmentation relative des thromboses des sinus veineux et des hémorragies intracrâniennes. Par ailleurs, les causes les plus courantes chez les jeunes adultes (p. ex., dissection, complications cardiaques congénitales), les adaptations physiologiques à la grossesse (p. ex., hypervolémie, augmentation des facteurs de coagulation) et les troubles spécifiques de la grossesse (HELLP, prééclampsie) se combinent pour augmenter le risque d’AVC lors de la grossesse. L’AVC est suffisamment courant pour que la plupart des spécialistes qui dispensent des soins obstétricaux ou des soins de l’AVC rencontrent des femmes qui ont déjà fait un AVC et qui veulent devenir enceintes, ou qui font un AVC pendant ou immédiatement après la grossesse. Il est donc nécessaire d’adopter une approche rationnelle pour les décisions de prise en charge, basées sur la meilleure documentation scientifique disponible et guidée par un consensus d’experts.

Exigences pour le système
  • Mise en place de systèmes pour permettre aux femmes qui commencent ou planifient une grossesse d’avoir accès aux soins prénatals appropriés.
  • Établissement de relations de collaboration entre les obstétriciens, les experts en médecine maternelle et fÅ“tale et les spécialistes de l’AVC permettant d’optimiser l’accès et la prise en charge des femmes victimes d’AVC avant, pendant ou immédiatement après la grossesse.
  • Développement de systèmes de collecte de données pour surveiller les femmes victimes d’AVC avant, pendant ou immédiatement après une grossesse permettant d’améliorer les connaissances sur l’innocuité et l’efficacité des approches de prise en charge, et de favoriser l’amélioration de la qualité et les modifications des systèmes.
  • Promotion des essais contrôlés randomisés ou de vastes études observationnelles de la population, lorsque c’est possible, pour combler les lacunes dans les connaissances et accroître la capacité pour passer d’un énoncé de consensus à une ligne directrice de pratique clinique fondée sur des données probantes.
Indicateurs de rendement
  1. Proportion de femmes avec des antécédents d’AVC qui ont subi un AVC récurrent pendant la grossesse ou au début du post-partum.
  2. Proportion de femmes avec des antécédents d’AVC qui ont expérimenté un changement dans leurs capacités neurologiques (physiques, cognitives ou fonctionnelles) pendant la grossesse ou au début du post-partum (qu’il soit positif ou négatif).
  3. Mortalité maternelle due à la grossesse chez les femmes avec des antécédents d’AVC.
  4. Proportions et taux d’effets indésirables sur le fÅ“tus et les résultats néonatals : anomalies congénitales, accouchement prématuré, morbidité et mortalité périnatales et pernatales.
Ressources pour la mise en Å“uvre et outils de transfert des connaissances

Pour les professionnels

Pour les patients

Sommaire des données probantes

Secondary Prevention of Stroke in Pregnancy

Vascular Risk Reduction
This section is focused on issues of stroke prevention associated with women who have either had a stroke in the past and are now planning to become pregnant, or who have sustained a stroke during pregnancy, but who are beyond the hyperacute phase. Pregnancy is associated with an increased risk of stroke due to changes in hemodynamics and coagulation. The evidence associated with management for commonly used secondary prevention strategies, including antithrombotic medications (both antiplatelets and anticoagulants), blood pressure management, cholesterol management and diabetes care, is summarized.

Antithrombotics
While aspirin therapy has been shown to reduce the risk of future vascular events among high-risk individuals, its use for stroke prevention during pregnancy hasn’t been specifically studied. Low-dose aspirin in pregnancy has been better studied for pregnancy-related conditions, such as recurrent pregnancy loss, clotting disorders or preeclampsia. The potential benefit of low-dose aspirin was examined in high-risk women with a history of one to two previous pregnancy losses (EAGeR trial, Schisterman et al. 2014). The results of this trial indicated that among women attempting to become pregnant, there was no difference between groups (81 mg aspirin daily vs. placebo) in the number of pregnancy losses (13% vs. 12%, RR=1.06, 95% CI 0.77-1.46, p=0.78). In a meta-analysis including the results from 3 trials, low-dose aspirin was not associated with a reduction in the risk of preeclampsia, severe preeclampsia or pre-term birth (Roberge et al. 2016). More recently, the results from the ASPRE Trial (Rolnik et al. 2017) suggested that low-dose aspirin (150 mg per day), initiated from 11 to 14 weeks of gestation until 36 weeks of gestation, was associated with a reduced risk of delivery with preeclampsia before 37 weeks of gestation, compared with placebo (OR=0.38, 95% CI 0.20-0.74, p=0.04), without an increased risk of adverse events.

The safety of low-dose aspirin use in pregnancy is well-established. Nørgard et al. (2005) reported on the outcomes of 3,415 children with 4 congenital abnormalities, which were included in a national Congenital Abnormality Registry. Compared with a reference group that was composed of 19,428 children with other congenital abnormalities, exposure to aspirin was found not to significantly increase the odds of any of the 4 congenital abnormalities (including neural-tube defects, exomphalos/gastroschisis, cleft lip ± palate and posterior cleft palate). A meta-analysis including the results from 22 controlled studies yielded similar results (Kozer et al. 2002). Pooling the results from 8 and 6 studies, the overall odds of congenital malformations or cardiac malformations were not significantly higher in the aspirin-exposed group (OR=1.33, 95% CI 0.94-1.89, p=0.11 and OR=1.01, 95% CI 0.91-1.12, p=0.80, respectively). However, the incidence of gastroschisis was significantly higher in the aspirin-exposed group (OR=2.37, 95% CI 1.44-3.88, p=0.0006). There is a theoretical risk of Reye’s syndrome associated with aspirin use during pregnancy, but no confirmed reports.

Certain conditions, including the presence of artificial heart valves, or conditions related to hypercoagulability require the continued need for thromboprophylaxis, or their initiation during pregnancy. The safest known anticoagulants associated with pregnancy are low molecular weight heparin (LHWH) and unfractionated heparin (UFH), neither of which crosses the placenta. Vitamin K antagonists (VKA) are classified by the FDA as a category X substance, therefore their risks and benefits must be closely weighed, as their use has been associated with an increased risk of miscarriage, teratogenic effects in the first trimester, and risk of bleeding to both fetus and mother. In a systematic review including 28 studies examining the use of oral anticoagulants among pregnant women with mechanical heart valves, Chan et al. (2000), reported that while their use was more effective for thromboembolic prophylaxis, the frequency of congenital abnormalities was 6.4%. In a more recent review, Xu et al. (2016) included the results of 51 studies (2,113 pregnancies) of women who received anticoagulation therapy related to management of mechanical heart valves. The frequency of congenital fetal anomalies associated with VKA use was 2.13% and 0.68% for lose-dose VKA. There were no fetal abnormalities in the LMWH or UFH regimen groups. Maternal thromboembolic events (MTEs) and maternal deaths were lowest in the low-dose VKA subgroup (1.14% and 0.31%, respectively). The occurrences of MTEs and major antenatal hemorrhage events were highest in the UFH group (29.9% and 5.3%, respectively). Compared with low-dose VKA regimen, the incidences of spontaneous abortion and warfarin embryopathy were significantly higher compared with the high-dose VKA group.

Anticoagulants have also been examined for the prevention of pregnancy complications associated with thrombophilias, but were not found to be effective. Results from the Thrombophilia in Pregnancy Prophylaxis Study (TIPPS) indicated that among pregnant women with thrombophilia at high risk of pregnancy complications, antepartum prophylactic dalteparin did not reduce the risk of venous thromboembolism and placenta-mediated pregnancy complications (Rodger et al. 2014). In this trial, 292 pregnant women were randomized to receive 5,000 IU dalteparin once daily from randomization to 20 weeks’ gestation and then the same dose twice daily until 37 weeks of gestation vs. no dalteparin. The primary outcome, a composite including any of proximal deep vein thrombosis, pulmonary embolism, or sudden maternal death, severe or early onset preeclampsia, oliguria, pulmonary edema, coagulopathy, birth of small-for-gestational-age SGA infant, or pregnancy loss, was not significantly reduced in the dalteparin group (risk difference of -1.8%, 95% CI -10.6%-7.1%, p=0.70). There was also no significant difference among three treatment groups (LMWH, ASA or both combined) in the percentage of live births in the Low Molecular Weight Heparin and/or Aspirin in Prevention of Habitual Abortion (HABENOX) Trial (Visser et al. 2011).

Hypertension
Women with hypertensive-disorders of pregnancy are at greater risk for stroke, especially those with traditional risk factors (Leffert et al. 2015), therefore, treatment of moderate to severe hypertension is critical to achieving a favourable outcome. A limited number of agents, including methyldopa, labetalol, and nifedipine, are known to be safe and effective during pregnancy. The potential benefit of a tight versus less tight regimen among women with moderate diastolic hypertension (90-105 mm Hg) was evaluated in the Control of Hypertension In Pregnancy Study (CHIPS) study (Magee et al. 2015). Although the frequency of severe hypertension was significantly higher among women in the less-tight control group, there was no significant difference between groups in the frequency of any of individual components of the primary outcome (miscarriage, ectopic pregnancy, elective termination, perinatal death, still birth or high-level neonatal care). The frequency of serious maternal complications was not significantly lower among women in the tight-control group (2.0% vs. 3.7%, adj OR=1.74, 95% CI 0.79-3.84). There was a single stroke/TIA in the tight-control group vs. none in the less-tight control group. A Cochrane review (Abalos et al. 2013) including 48 RCTs (4,723 women) evaluated antihypertensive drug treatment for mild to moderate hypertension during pregnancy, defined as SBP 140-169 mmHg and DBP 90-109 mmHg. Treatment contrasts compared ≥1 antihypertensive drug vs. either placebo or no antihypertensive drug (n=29), and one antihypertensive drug vs. another (n=22), with a duration of treatment of at least 7 days. Compared with women who received no treatment, the risk of severe hypertension was significantly reduced in the active treatment group. While the risk of pre-eclampsia/proteinuria was not significantly reduced in the active treatment group (RR= 0.93, 95% CI 0.80-1.08, p=0.34), in the sub group examination of beta blockers, the risk of developing proteinuria/pre-eclampsia was significantly reduced (RR=0.73, 95% CI 0.57-0.94). The risk of fetal or neonatal death, pre-term birth or small-for-gestational age were not significantly reduced for women taking antihypertensive treatment. In terms of treatment for the prevention of hypertension during pregnancy, a Cochrane review including 13 RCTs in women without hypertension examined the effectiveness of calcium supplementation to reduce the risk of hypertensive disorders of pregnancy (Hofmeyr et al. 2014). Women were randomized to receive either high-dose (≥1 g/day) or low-dose (<1 g/da) calcium supplement or placebo, until delivery. High-dose calcium supplementation was associated with significantly reduced risks of high blood pressure (RR= 0.65, 95% CI 0.53-0.81, p<0.0001) and pre-eclampsia (RR= 0.45, 95% CI 0.31-0.65, p<0.0001). Low-dose supplementation was also associated with a significantly reduced risk of high blood pressure (RR= 0.53, 95% CI 0.38-0.74, p<0.0001).

Statin Use
While the benefits of statin use for secondary prevention are well-established, statin treatment is usually not warranted during pregnancy, as lipid dysregulation is a physiologic adaptation of pregnancy. The development of certain cells (e.g myelin) and the accumulation of fat mass in the fetus, are dependent upon lipid metabolism. Statin medications have been classified in pregnancy as Category X, and are contraindicated due to their potential teratogenicity. Several reports comparing the pregnancy outcomes of women accidentally exposed to statins during pregnancy with those of women not exposed, have been published. The results are ambiguous, with some studies suggesting a significant increased risk of congenital abnormalities associated with statin use, particularly during the first trimester. In the largest cohort study (Bateman et al. 2015), statin use was associated with a significantly increased risk in the incidence of birth defects in unadjusted analysis (6.34% vs. 3.55%, RR=1.79, 95% CI 1.43-2.23), but was no longer evident in an analysis using propensity scores, adjusting for age, diabetes and other confounding factors (RR=1.07, 95% CI 0.85-1.37). Zarek & Koren (2014) included the results from 6 controlled studies in a meta-analysis, and reported that the use of statins during pregnancy was not associated with an increased risk of birth defects (RR=1.15, 95% CI 0.75-1.76, p=0.52), although there was a significant increase in risk of miscarriage (RR=1.35, 95% CI 1.04-1.75). In a case-control study, Winterfeld et al. (2013) reported the frequency of major birth defects was non-significantly higher in the statin-exposed group (4.1% vs. 2.7%, OR=1.5, 95% CI 0.5-4.5, p=0.43), while the frequency of pre-term delivery, miscarriage or fetal death was significantly higher in the statin-exposed group. Most recently, Karalis et al. (2016) reviewed the results of 16 case series, cohort studies, meta-analyses and an RCT, and concluded there was no clear evidence of a relationship linking congenital anomalies with statin use in pregnancy, suggesting they were probably not teratogenic, while at the same time, cautioning that their use should be avoided.

Diabetes
Women with gestational diabetes are at increased risk of antenatal stroke (Scott et all 2012, James et al. 2005), and may be at risk for future stroke up to 7 years after delivery (Goueslard et al. 2016). In studies that have examined the relationship between gestational diabetes and future risk of cardiovascular disease, including stroke, the strength of the relationship is attenuated after adjusting for age and subsequent diabetes or menopausal status (Archambault et al. 2014, Savitz et al. 2014, Shah et al. 2008). A low glycemic index diet has been shown to significantly reduce both fasting and 2-hour post-prandial blood glucose, compared with a control group consuming intermediate-high glycemic index foods (Ma et al. 2014). Target 1-hour postprandial blood glucose of <7.8 mmol/L has been associated with good outcomes and has been suggested as a reasonable target for women with gestational diabetes (Thompson et al. 2013).

Management considerations for specific Stroke etiologies in Pregnancy
There is limited evidence concerning the management of strokes that occur during pregnancy, with specific etiologies including cardioembolic source, cerebral venous sinus thrombosis (CVST), cervical artery dissection, antiphospholipid antibody syndrome (AAS) and cryptogenic stroke. The evidence base is largely composed of case reports and case series. Regardless of the etiology, treatment with either oral anticoagulants or antiplatelets (aspirin) appears to be common practice.

Outside of pregnancy, cervical artery dissections are usually treated with either a vitamin K antagonist or antiplatelet (aspirin) for 3-6 months. Case reports of women treated for carotid and vertebral dissections occurring in both the antenatal and early post-partum period, indicate the same management strategies may be used (Shanmugalingam et al. 2016, Baffour et al. 2012, Waidelich et al. 2008) without adverse effects on the mother or baby. The use of anticoagulants or antiplatelet drugs among a series of 62 women who presented with CVST during pregnancy was reported by Ciron et al. (2013). The preventative strategies used during subsequent pregnancies included no treatment (n=3), anticoagulation therapy during entire pregnancy, with and without aspirin; anticoagulation therapy during 3rd trimester of pregnancy, with and without aspirin; and anticoagulation therapy during entire pregnancy and puerperium. Demir et al. (2013) reporting on 19 cases of pregnancy-associated CVST, noted that all women were treated with LWMH (enoxaparin) at a dose of 95 IU/kg twice daily for the duration of their pregnancy. Both aspirin and warfarin were used for secondary prevention in a study including 68 women who sustained CVST during pregnancy (Lamy et al. 2000).