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Évaluation initiale des besoins en réadaptation

2016 MISE À JOUR
février 2016

La 5e édition des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC sur Réadaptation post-AVC (2015) est publiée dans l’International Journal of Stroke et est accessible en ligne gratuitement. Afin d’accéder aux recommandations spécifiques pour : Evaluation initiale des besoins en matiere de readaptation post-AVC, et tous les autres chapitres des recommandations sur Réadaptation post-AVC, veuillez cliquer sur ce lien, qui vous dirigera vers les recommandations en ligne dans l’Internal Journal of Stroke : http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/1747493016643553

Pour la version française de ces recommandations, veuillez consulter l’annexe en cliquant sur le lien suivant : http://wso.sagepub.com/content/suppl/2016/04/18/1747493016643553.DC1/Stroke_Rehabilitation_2015_IJS_Manuscript_FINAL_FRENCH.pdf

Tous les autres renseignements connexes, y compris les indicateurs de rendement, les ressources de mise en l’œuvre, les résumés des données probantes et les références, sont accessibles au www.pratiquesoptimales.ca, et non pas sur le site de l’International Journal of Stroke. Veuillez cliquer sur les sections appropriées de notre site Web pour le contenu additionnel.

Justification

La première évaluation interprofessionnelle effectuée après l’admission du patient avec AVC doit porter sur les déficits physiques, cognitives et de communication dus à l’AVC afin de déterminer les besoins en matière de services de réadaptation susceptibles de se présenter au moment du congé. Une consultation précoce des spécialistes en réadaptation permet d’ores et déjà de planifier le congé et la transition des soins actifs vers des unités spécialisées en réadaptation ou vers la collectivité.

Exigences pour le système

Pour que les patients puissent être évalués en vue de la réadaptation post-AVC en temps opportun, les établissements de soins actifs, les centres de réadaptation et les organismes communautaires doivent disposer de ce qui suit :

  • Un effectif adéquat de cliniciens expérimentés en AVC et réadaptation post-AVC.
  • Un processus clair d’orientation du patient vers des professionnels de la réadaptation et des programmes de réadaptation après son admission.
  • Une équipe interprofessionnelle dotée de ressources suffisantes pour offrir le niveau prescrit de soins de réadaptation.
  • Un secteur ou une unité géographiquement définis où les patients victimes d’AVC ont un accès garanti à une équipe expérimentée.
  • Des outils de dépistage et d’évaluation et une formation uniformisés, fondés sur un consensus de spécialistes.
  • Un processus d’orientation permettant l’accès en temps opportun aux services spécialisés en milieu hospitalier dans tous les centres (p. ex., système d’orientation électronique et outils d’évaluation uniformisés).
  • L’accès à une clinique de suivi pour la prévention secondaire de l’AVC en vue de l’évaluation des troubles de santé connexes à un AVC moins grave et l’orientation vers des services et des programmes de réadaptation lorsque les déficits et problèmes dépistés peuvent être traités en réadaptation.
  • Une expertise renforcée en réadaptation post-AVC dans les hôpitaux pour enfants et les centres de soins pédiatriques, au besoin, et l’intégration des besoins en matière de réadaptation post-AVC dans les mesures de soutien scolaire.
  • Des mécanismes pour procéder périodiquement à la réévaluation des patients victimes d’un AVC grave admis dans les établissements de soins infirmiers, les foyers de soins de longue durée, ou d’autres milieux de soins afin de veiller à ce qu’ils aient accès aux services de réadaptation au besoin, si le patient progresse suffisamment et a des objectifs qui peuvent être réalisés en réadaptation.
  • La coordination et l’établissement de partenariats solides dans la collectivité et des ressources appropriées afin de garantir aux patients l’accès à des soins complets de réadaptation post-AVC. Cela est particulièrement important en milieu rural et éloigné, où l’utilisation de la télémédecine devrait être optimisée.
Indicateurs de rendement
  1. Pourcentage des patients évalués par au moins un spécialiste des techniques de réadaptation qui correspondent aux besoins du patient en moins de 48 heures après l’admission en raison d’un AVC aigu (prioritaire).
  2. Délai médian depuis l’admission à l’hôpital pour un AVC jusqu’à l’évaluation initiale pour chacun des domaines de réadaptation (le délai cible est de 48 heures ou moins après l’admission).
  3. Proportion des patients avec AVC aigu orientés des soins actifs vers les services de réadaptation en milieu hospitalier (prioritaire).
  4. Pourcentage des patients avec AVC effectuant un retour dans la collectivité après leur congé de l’hôpital qui sont orientés vers des services de soins de réadaptation en consultation externe (en établissement ou dans un programme communautaire) au congé de l’hôpital de soins actifs ou des services de soins de réadaptation en milieu hospitalier.
  5. Délai médian entre l’orientation vers la réadaptation en consultation externe et l’admission dans un établissement ou un programme communautaire de réadaptation.
  6. Délai médian entre l’orientation vers les services de réadaptation en consultation externe et le début du traitement (le délai cible est de 30 jours ou moins).
  7. Pourcentage des patients avec AVC grave dont les besoins en matière de réadaptation sont réévalués après une évaluation initiale à un mois, trois mois et six mois après l’épisode d’AVC de référence.
  8. Pourcentage des patients avec AVC grave admis à la réadaptation en milieu hospitalier.
  9. Augmentation en pourcentage du nombre de collectivités éloignées ayant accès à la télémédecine/téléAVC facilitant l’accès aux soins organisés de l’AVC dans le continuum des soins, notamment l’évaluation des besoins en matière de réadaptation des patients avec AVC et la prestation des soins de réadaptation post-AVC.

Remarques relatives aux indicateurs de rendement

  • Les éléments de données relatifs aux orientations peuvent être retrouvés en révisant systématiquement les dossiers médicaux des patients hospitalisés (notes du personnel infirmier, résumés du congé, copies des formulaires d’orientation) ou dans les banques de données d’organismes communautaires qui traitent les orientations. La quantité de données et leur accessibilité peuvent varier.
  • La majorité des organismes offrant des soins à domicile tiennent compte de la date du début des services, mais ont de la difficulté à déterminer quand la thérapie de réadaptation a été amorcée.
  • En ce qui concerne l’indicateur de rendement 3, il faut, dans l’analyse des données, tenir également compte de la pertinence de l’orientation et de l’emplacement de l’établissement.
  • Indicateur de rendement 5 : le délai est mesuré à partir de l’orientation jusqu’à l’admission dans un programme, et non pas forcément au début du traitement (l’indicateur de rendement 6 mesure le délai de l’orientation jusqu’au début du traitement).
  • En ce qui concerne l’indicateur de rendement 7, la réévaluation devrait être effectuée à tous les points de transition, puis idéalement au moins un mois après. Cela concerne l’admission aux soins complexes ou aux soins de longue durée, ou le retour dans un autre milieu communautaire. Le dénominateur s’avère difficile à déterminer et appliquer de manière uniformisée par tous les groupes qui adoptent cet indicateur de rendement (p. ex., le dénominateur pourrait être le nombre total de patients avec AVC grave admis dans un établissement de soins de longue durée).
Ressources pour la mise en œuvre

Renseignements destinés aux fournisseurs de soins de santé

Renseignements destinés au patient

Résumé des données probantes

Lien vers les tableaux de données probantes et la liste des références

Complete stroke care delivery in the early days and weeks following an acute stroke has been shown to have a significant positive impact on stroke outcomes (Evans et al., 2002). Comprehensive assessments of a patient’s cognitive and functional status in the first few days following a stroke are essential to developing individualized plans of care and recovery. The World Health Organization’s International Classification of Functioning (ICF) model is commonly used by rehabilitation professionals to guide assessment and treatment of stroke patients in the acute and post-acute phases of care (World Health Organization, 2010). The ICF considers three perspectives: the body, the individual and societal perspectives. It also includes the two components of body function and structure and activity and participation, all within the context of one’s environment.  Early rehabilitation assessments for stroke, as well as goal setting and treatment planning, should incorporate aspects of the ICF model during the short and long term recovery of stroke patients (Ustun et al., 2013; Miller et al., 2010).

Definition of functional assessment: Standardized or non-standardized method of evaluating a person’s ability to perform basic self-care activities (such as dressing, grooming, personal hygiene, feeding, functional mobility and communication) and instrumental activities of daily living (including meal preparation, home management, communication activities, financial management, shopping and community living skills). Ability to interact socially may also be a component of a functional assessment.

Benefits of early stroke rehabilitation assessment: A screening examination for rehabilitation should be performed by a person experienced in rehabilitation as soon as the patient's medical and neurological condition permits (Gresham et al., 1995). The screening examination should incorporate medical information, a neurological examination, use of a well-standardized disability instrument (e.g., activities of daily living), and a mental status-screening test. Asberg and Nydevik suggest that the optimal timing for stroke rehabilitation assessment is five to seven days post-stroke onset (Asberg and Nydevik, 1991), although recent trends have been towards completing this within 72 hours of stroke onset.

Threshold criteria for admission to a comprehensive rehabilitation program should include medical stability, the presence of a functional deficit, the ability to learn, and physical endurance to sit unsupported for at least one hour and to participate actively in rehabilitation (Gresham et al., 1995). Admission to an interprofessional program should be limited to patients who have more than one type of disability and who, therefore, require the services of two or more rehabilitation disciplines. Patients with a single disability can benefit from individual services, but generally, do not require an interprofessional program (Gresham et al., 1995).

Several studies have demonstrated the positive benefit of rehabilitation as soon as possible following stroke. Reviews by Cifu & Stewart (1999) and Ottenbacher & Jannell (1993) reported a positive correlation between early rehabilitation interventions and improved functional outcomes. However, it is not evident whether the relationship is causal. One prospective comparative trial by Paolucci et al. (2000) looked at the outcomes of stroke patients admitted to rehabilitation at differing times following stroke. They found that those stroke patients who received rehabilitation early did better functionally than those whose rehabilitation was delayed.

Interprofessional rehabilitation has also been demonstrated to be an integral component for optimal stroke recovery. Specialized nursing care promotes early recognition of complications and management of skin, bowel and bladder problems. Research suggests that physical therapy will promote better recovery through early mobilization of the patient and management of any lung problems caused by immobility. Occupational therapists focus on improving activities that are meaningful to the patient (self-care, productivity and leisure activities) by reducing stroke-related impairments. Assessment of patient’s discharge environment addresses suitability for discharge home, need for equipment and/or home modification for function and safety. Speech–language pathologists assess swallowing difficulties and provide swallowing therapy and compensatory techniques. The speech–language pathologist is also able to assess the degree of difficulty with communication, and initiate appropriate therapy. Augmentative or alternative communication devices may be introduced if necessary. Medical specialists in physical medicine and rehabilitation address complications such as pain, spasticity (increased resistance in the muscles), and bowel and bladder incontinence. Neuropsychology, social work and other allied health professionals may help with the cognitive and psychosocial sequelae of stroke (Consensus Panel on the Stroke Rehabilitation System to the Ministry of Health and Long-Term Care, 2007).

Ongoing assessment of patients is an important component of stroke care, and the initial severity of impairment has been consistently demonstrated to have a relationship with one’s ability to functionally recover (Ween et al. 1996). Interpretation of early rehabilitation assessments relies on the use of standardized assessment tools. In Canada, the FIM® Instrument is widely used within inpatient rehabilitation settings, with the AlphaFIM® Instrument becoming increasing predominant as an acute assessment tool (Oczkowski & Barreca, 1993); it serves to measure a patient’s functional status and track recovery over time (Lo et al. 2012). Ween et al. (1996) prospectively analyzed 536 consecutive stroke rehabilitation admissions to try and identify the influence of preselected factors on functional improvement and discharge destination. Nearly all patients with an admission FIM® above 80 went home following rehabilitation. It was recommended that patients with early functional independence measure (FIM®) scores greater than 80 (the mildly disabled) are best managed at home given appropriate supports are in place. Conversely, patients admitted to rehabilitation with a FIM® score of less than 40 almost always required long-term care in a nursing home facility. It was recommended that those with FIM® scores less than 40 (the more severely disabled) may be better suited to a slower paced or less intensive rehab facility, or a discharge decision should be postponed at the time of initial assessment and reassessed weekly. An admission score of 60 or more was associated with a larger FIM® improvement, but the absence of a committed caregiver at home increased the risk of nursing home discharge. Therefore, it was recommended that intensive rehabilitation units are most likely to be effective with moderately severe stroke patients with early FIM® scores between 40 and 80. These patients are generally able to participate fully, show substantial improvement during rehabilitation and have a high probability of discharge home (Alexander, 1994). A study by Lo et al. (2012) was able to demonstrate the usefulness of the AlphaFIM® Instrument, an abbreviation of the FIM® for use in acute care, as an assessment tool in predicting stroke rehabilitation outcomes in terms of functional ability to recover. The AlphaFIM® instrument was found to be significantly correlated with admission and discharge FIM® ratings at rehabilitation, but a weak correlation with FIM® gain and length of stay was reported as well as no association with FIM® efficiency.

A number of other factors have been demonstrated to correlate with the ability to make functional improvements following a stroke. Age had been shown have a strong relationship with functional recovery in a number of individual studies and systematic reviews (Ween et al., 1996; Hakkennes et al., 2011; Ones et al., 2009; Van Bragt et al. 2014; Ng et al. 2013). Other factors such as stroke type and location (Ween et al., 1996; Hakkennes et al., 2011; Ng et al. 2013), stroke severity (Van Bragt et al. 2014; Abdul-Sattar & Godab 2013), the presence of comorbidities (Ween et al., 1996), level of cognitive function (Hakkennes et al., 2011; Ones et al., 2009; Toglia et al., 2011; Abdul-Sattar & Godab 2013), and the presence of aphasia and communication deficits (Gialanella, 2011) have also shown to affect functional recovery. The presence of depressive symptoms (Gillen et al., 2001; Abdul-Sattar & Godab 2013), obesity (Kalichman et al., 2007) and a lower functional score upon admission (Van Bragt et al. 2014; Abdul-Sattar & Godab 2013) may negatively impact the recovery process. These factors may all be considered when determining candidacy for both inpatient and outpatient stroke rehabilitation.