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Prestation des soins de réadaptation post-AVC en milieu hospitalier

2016 MISE À JOUR
février 2016

La 5e édition des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC sur Réadaptation post-AVC (2015) est publiée dans l’International Journal of Stroke et est accessible en ligne gratuitement. Afin d’accéder aux recommandations spécifiques pour : Prestation de soins de réadaptation post-AVC en milieu hospitalier, et tous les autres chapitres des recommandations sur Réadaptation post-AVC, veuillez cliquer sur ce lien, qui vous dirigera vers les recommandations en ligne dans l’Internal Journal of Stroke : http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/1747493016643553

Pour la version française de ces recommandations, veuillez consulter l’annexe en cliquant sur le lien suivant : http://wso.sagepub.com/content/suppl/2016/04/18/1747493016643553.DC1/Stroke_Rehabilitation_2015_IJS_Manuscript_FINAL_FRENCH.pdf

Tous les autres renseignements connexes, y compris les indicateurs de rendement, les ressources de mise en l’œuvre, les résumés des données probantes et les références, sont accessibles au www.pratiquesoptimales.ca, et non pas sur le site de l’International Journal of Stroke. Veuillez cliquer sur les sections appropriées de notre site Web pour le contenu additionnel.

Justification

Pour obtenir des bienfaits optimaux, il est essentiel que l’équipe des unités de réadaptation post-AVC pour patients hospitalisés soit bien coordonnée et offre des traitements de l’intensité adéquate, un entraînement axé sur la tâche et une planification précoce du congé. La recherche autant sur l’animal que sur l’humain indique que plus tôt la réadaptation est amorcée, meilleurs sont les résultats en matière de santé. Les soins de réadaptation intensifs et précoces chez les patients avec AVC tant aigu que subaigu améliorent le rétablissement de la motricité du bras et de la jambe, de la parole et des communications, qui à leur tour améliorent la mobilité, l’autonomie en soins personnels et la participation à des activités de loisirs. Le programme de réadaptation doit être adapté aux tâches qui doivent être réapprises et développées, aux activités que choisit le patient ainsi qu’au rôle social de ce dernier. Il est également primordial que les professionnels participant à la réadaptation travaillent tous de concert et forment une équipe spécialisée qui se rencontre périodiquement pour discuter des objectifs et des progrès de la réadaptation. La planification précoce du congé, incluant l’évaluation du domicile, le soutien et la formation des aidants, permet de déterminer et d’écarter les entraves potentielles au congé et de garantir une transition efficace vers la vie dans la collectivité.

Exigences pour le système

L’approche consistant à travailler ensemble afin d’obtenir des résultats optimaux en matière de rétablissement des fonctions pour les patients ayant survécu à un AVC exige que le système et les organismes de santé mettent en place les éléments suivants :

  • L’accès en temps opportun à des services de réadaptation post-AVC spécialisés et interprofessionnels, quels que soient l’emplacement géographique de la collectivité d’accueil et les moyens financiers du patient.
  • Le nombre nécessaire de fournisseurs de soins de santé ayant la formation appropriée et qui offrent leurs services au sein d’une équipe interprofessionnelle coordonnée pendant l’étape de la réadaptation post-AVC.
  • Des ressources cliniques adéquates pour la prestation des thérapies personnalisées (selon le niveau d’intensité recommandé) aux patients ayant survécu à un AVC. Selon les estimations actuelles, le rapport patients-thérapeutes ne devrait pas dépasser 6:1 pour atteindre cet objectif.
  • L’établissement de protocoles et de partenariats entre les services de réadaptation en milieu hospitalier et les fournisseurs de soins communautaires afin de garantir une transition efficace et en toute sécurité de l’hôpital vers la collectivité. Il faudrait porter une attention particulière aux patients résidant en milieu rural et éloigné.
  • Des stratégies de communication permettant de faciliter l’échange des renseignements sur le patient, notamment les évaluations, les objectifs en matière de soins de réadaptation et les résultats, entre les fournisseurs de soins de santé et les milieux de soins.
  • Les patients qui éprouvent des difficultés à communiquer (p. ex., les patients atteints d’aphasie) devraient avoir accès à tous les services de réadaptation post-AVC.
  • Les stratégies de prévention d’une récidive d’AVC devraient être optimisées par la promotion de la santé et l’éducation.
  • Des initiatives de soutien en matière de réadaptation post-AVC destinées aux aidants pour permettre aux patients/aidants de mieux comprendre le plan de réadaptation et d’accroître leur adhésion à celui-ci.
  • Un processus en place, permettant aux patients et aux aidants d’avoir de nouveau accès au système de réadaptation, au besoin. Le manque de moyens financiers ne devrait pas empêcher le patient d’avoir accès aux services de réadaptation.
  • Des mécanismes en place dans tous les services de réadaptation des hôpitaux pour transmettre des données au Système national d’information sur la réadaptation (SNIR) de l’ICIS.

Indicateurs de rendement

  1. Délai médian entre l’admission en raison d’un AVC à un hôpital de soins actifs et l’évaluation du potentiel de réadaptation effectuée par un spécialiste en soins dans ce domaine.
  2. Délai médian entre l’apparition des symptômes de l’AVC et l’orientation vers un service de réadaptation post-AVC.
  3. Délai médian entre l’orientation vers un service de réadaptation post-AVC et l’admission dans un service de réadaptation en milieu hospitalier.
  4. Proportion des patients qui ont reçu leur congé des soins actifs sans être orientés vers un service de réadaptation post-AVC.
  5. Nombre ou pourcentage des patients admis dans une unité d’AVC – soit une unité où les soins de l’AVC en phase aiguë et les soins de réadaptation sont combinés, soit une unité de réadaptation post-AVC dans un établissement de réadaptation pour patients hospitalisés – à n’importe quel moment de leur hospitalisation (soins actifs ou réadaptation) (prioritaire).
  6. Arrangements finaux concernant le congé des survivants d’un AVC après la réadaptation en milieu hospitalier : pourcentage des patients retournant à leur résidence originale; pourcentage orientés vers un centre de soins infirmiers ou de soins de longue durée; pourcentage orientés vers un logement supervisé ou des services d’aide à la vie autonome (prioritaire).
  7. Pourcentage des patients devant être réadmis dans un hôpital de soins actifs pour un motif connexe à l’AVC (prioritaire).
  8. Durée médiane du séjour dans une unité de réadaptation post-AVC pendant la réadaptation en milieu hospitalier.
  9. Nombre moyen de jours du séjour en soins actifs de réadaptation (c’est-à-dire en ne comptant pas les jours où la participation aux soins a été interrompue par une maladie ou une réadmission à court terme aux soins actifs).
  10. Nombre médian de jours passés en attente d’un transfert dans un milieu de soins de réadaptation post-AVC pour patients hospitalisés (c’est-à-dire depuis le moment où le patient est prêt à entreprendre sa réadaptation jusqu’à son admission à la réadaptation pour patients hospitalisés).
  11. Modification (amélioration) du score de l’état fonctionnel selon une échelle d’évaluation uniformisée à partir de l’admission dans un programme de réadaptation pour patients hospitalisés jusqu’au congé (p. ex., MIF, AlphaMIF, échelle de Rankin modifiée).
  12. Nombre médian d’heures de thérapie directe reçue pour chaque type de service pendant la réadaptation en milieu hospitalier.
  13. Nombre total de jours passés dans un programme de réadaptation pour patients hospitalisés, par type d’AVC.
  14. Nombre de patients évalués pour dépister des déficits cognitifs à l’aide d’un outil validé, pendant le séjour en réadaptation pour patients hospitalisés.
  15. Nombre de patients évalués pour dépister la dépression à l’aide d’un outil validé, pendant le séjour en réadaptation pour patients hospitalisés.
  16. Délai entre l’apparition des symptômes de l’AVC et la mobilisation : s’asseoir, se mettre debout, marcher avec ou sans aide.
  17. Délai depuis l’apparition des symptômes de l’AVC jusqu’à l’autonomie pour manger, s’habiller, faire sa toilette, se servir des toilettes, prendre un bain et se consacrer à d’autres soins personnels.
  18. Nombre médian de jours passés à un « autre niveau de soins » ou en réadaptation en milieu hospitalier en attendant de retourner à son domicile ou d’être admis dans une résidence ou un établissement de soins de longue durée.

Remarques relatives aux indicateurs de rendement

  • Certains hôpitaux de soins actifs disposent d’une unité où les soins actifs et de réadaptation sont combinés, et les patients peuvent y progresser jusqu’au stade de la réadaptation sans être déménagés ou changer d’endroit. Les données à cette fin peuvent être obtenues par une vérification préliminaire des dossiers médicaux des patients.
  • Pour plusieurs indicateurs de rendement, il faut procéder à une vérification préliminaire des dossiers des patients. La qualité de la documentation préparée par le personnel du programme peut avoir des incidences sur la disponibilité et la qualité des données.
  • L’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) a créé une banque de données appelée Système national d’information sur la réadaptation (SNIR). Cette base de données contient des données sur les clients, obtenues auprès des établissements de réadaptation. Dans certaines provinces, les établissements sont obligés de fournir des données pour le SNIR, alors que dans d’autres, non. Par conséquent, le SNIR porte sur plus de 80 % des cas et permet de distinguer les patients avec AVC des patients en réadaptation en raison d’un diagnostic.
  • Pour obtenir des renseignements sur l’intensité et la durée des services offerts par des spécialistes de la réadaptation, il faut procéder à l’examen des dossiers des patients ou obtenir les résultats d’un outil fiable qui mesure la charge de travail, lequel a été adopté à l’échelle locale ou régionale.
  • L’indicateur de rendement 2 exige que l’on s’efforce de recueillir des renseignements sur les motifs du délai, s’il y en a, entourant l’admission d’un patient dans un hôpital de soins actifs à un programme de réadaptation pour patients hospitalisés. Parmi ces motifs, mentionnons la disponibilité d’un lit, l’état de santé du patient et d’autres aspects du processus d’orientation et de transfert. Ces renseignements peuvent servir à orienter les initiatives d’amélioration de la qualité et à cerner les secteurs en cause.
  • Les systèmes de mesure de la charge de travail sont des sources précieuses de données et de renseignements sur l’intensité et la fréquence des services, mais ils ne sont pas largement utilisés ou mis en œuvre de façon uniforme au Canada. Il faudrait toutefois encourager leur utilisation en plus du SNIR.
  • Les indicateurs de rendement 8 et 9 peuvent être combinés afin de calculer une valeur d’efficacité de la MIF : évolution du score MIF de l’admission au congé et nombre total de jours passés en réadaptation post-AVC.

Ressources pour la mise en œuvre et outils d’application des connaissances

Renseignements destinés aux fournisseurs de soins de santé

Renseignements destinés au patient

Résumé des données probantes

Lien vers les tableaux de données probantes et la liste des références

The timeliness and intensity of inpatient rehabilitation interventions as well as the environment in which they are provided have been found to be significant predictors of patient outcomes post stroke. In particular, the establishment of stroke units as the optimal organization of care for patients in the acute and rehabilitation phases post stroke has garnered evidence for the importance of these factors in delivery of inpatient rehabilitation. A Cochrane systematic review and meta-analysis (Stroke Trialists’ Collaboration, 2013) included a total of 28 RCTs and quasi-randomized trials and compared stroke patients who received organized stroke unit care to those who received an alternative, less organized service. Patients receiving organized care benefited from this service in terms of being more likely to be alive, independent and living at home 1 year after stroke compared to patients receiving less organized care. The specifics of a stroke unit vary between sites, but are typified by a multidisciplinary team of stroke specialists that offer comprehensive and intensive services to patients, often with the involvement of the caregiver. Organized and comprehensive inpatient stroke rehabilitation services were also found to be beneficial in an observational study by Woo and colleagues (Woo et al., 2008), who compared the functional outcomes at discharge for patients receiving care from one of three inpatient rehabilitation facilities. The authors found that the patients who received care from the facility that offered multidisciplinary services (including weekly team meetings between care providers) and discharge planning/support had greater functional improvements per day over the course of their care compared to patients receiving care from the other two facilities (P<0.0001)(Woo et al., 2008).

Early mobilization post stroke is thought to improve recovery. Findings from three pilot studies by the AVERT Trial Collaboration Group demonstrated positive outcomes for individuals receiving very early mobilization. However, the much anticipated findings from the final report by the AVERT Trial Collaboration Group (2015) appear to counter this notion. This large parallel-group, single-blind, randomized controlled trial spanning 56 acute stroke units in five countries randomized patients (aged ≥18 years) with ischemic or hemorrhagic stroke to very early mobilization (mean 18.5 hours post stroke) or usual care (mean 22.4 hours post stroke). Treatment with tissue plasminogen activator was allowed. The primary outcome was a favorable outcome 3 months post stroke defined as a Modified Rankin Scale score of 0–2. The authors reported that fewer patients in the very early mobilization group had a favorable outcome compared to those in the usual care group (n=480 [46%] vs n=525 [50%]; adjusted odds ratio [OR] 0.73. p=0.004). Overall, 8% and 7% patients died in the very early mobilization versus usual care group, respectively (OR 1.34, p=0.113). Approximately 19% of patients in the very early mobilization group and 20% of those in the usual care group had a non-fatal serious adverse event, with no reduction in immobility-related complications with very early mobilization. Despite that early mobilization after stroke is recommended in many clinical practice guidelines worldwide, the findings from the AVERT trial demonstrate that it may be associated with a reduction in favourable outcomes and challenge this pre-existing notion.

Adequate intensity is another important element of successful inpatient rehabilitation interventions. An early review of the effects of intensive rehabilitation interventions on patient outcomes was completed by Kwakkel and colleagues in 1997 (Kwakkel et al., 1997). This review found positive effects, albeit small effects, of increased rehabilitation frequency on patient outcomes. Several studies since then have found a similar positive relationship between therapy intensity and patient outcomes (Wang et al., 2013; Horn et al., 2005; Foley et al., 2012); two retrospective cohort studies (Wang et al., 2013; Foley et al., 2012) and one prospective cohort study (Horn et al., 2005). Wang and colleagues assessed a cohort of 360 patients with stroke who were discharged from an inpatient rehabilitation facility and found that more than 3 hours of total combined therapy time from a physiotherapist (PT), occupational therapist (OT) and speech language pathologist (SLP) was associated with improved functional outcomes when compared to patients receiving less than 3 hours of therapy (Wang et al., 2013). When therapy time was assessed separately for each type of specialist, there was variability in the type of FIM® gain (i.e. activities of daily living (ADL), motor, cognitive or total) (Wang et al., 2013). Foley et al (2012) found that total (P<0.0001) and average daily PT (P=0.005) and OT (P<0.0001) therapy time was significantly correlated with total FIM® gain (Foley et al., 2012). However, in the multivariate model, only total OT time and total FIM® at admission were significant predictors of total FIM® gain (Foley et al., 2012). The prospective study, a larger cohort consisting of 830 patients, found that more intensive therapy (based on number of minutes) and more intensive therapy in the early stages (first therapy session) was associated with greater discharge FIM® scores. These findings applied to patients with both moderate and severe strokes (Horn et al., 2005).

A narrative review by Cifu and Stewart (1999) summarizes the importance of timing, organization and intensity of rehabilitation interventions after stroke, as well the importance of type of rehabilitation provided (Cifu & Stewart, 1999). Their review of 8 studies related to type of rehabilitation suggested that there is some evidence, although weak, for task specific therapy compared to general therapy in improving functional outcomes post stroke. A more recent systematic review by Legg and colleagues (2007) compiled literature assessing the effect of personal activities of daily living focused interventions for improvement in patient functioning (Legg et al., 2007). Findings from this study indicated that task focused therapy was effective in increasing patient independence (SMD 0.18; 95% CI 0.04 to 0.32; P=0.01); studies assessing task specific interventions in the inpatient setting (n=4) were excluded from this review (Legg et al., 2007). Evidence for task specific interventions in the inpatient rehabilitation setting are more limited, however, a pre-post study was conducted for a group based dressing retraining program in this setting by Christie and colleagues (Christie et al., 2011). From a sample of 119 patients admitted to an inpatient rehabilitation facility there were significant increases in upper and lower body dressing FIM® scores from admission to discharge (P=0.0001). Task specific and impairment based walking interventions were compared to usual care provided by a physiotherapist. Compared to the usual care group, patients in the two intervention groups experienced gains in walking speed, walking frequency, stroke impact scale (SIS) participation, SIS mobility, SIS ADLs/Instrumental ADLs, Fugl-Meyer score and confidence in balance (Nadeau et al., 2013). A cohort study by Chan et al. (2013) evaluated the effect of type of rehabilitation site used post stroke on functional outcomes. Stroke patients receiving different forms of post-acute care were assessed for function using the Activity Measure for Post Acute Care (AM-PAC), which tests for basic mobility, daily activities and applied cognition. The patients received either no treatment, home health care, inpatient rehabilitation facility (IRF), or skilled nursing facility (SNF). Patients who went to an IRF scored higher on the AM-PAC across all three domains compared to patients who went to a SNF and across one domain (cognition) compared to patients who received home health care, indicating that including an IRF in post acute stroke care may be beneficial in terms of making functional gains. However, it should be noted that patients who participated in an IRF did not differ in AM-PAC scores when compared to patients who were receiving no treatment.

Patients and caregivers often struggle and feel overwhelmed with the transition home after inpatient rehabilitation (Gustafsson & Bootle, 2012). A recent Cochrane review including 24 studies aimed to assess the impact of discharge planning interventions on the use of acute care services, patient and carer outcomes, and health care costs during transition in recovery (Shepperd et al., 2013). Due to the heterogeneity between studies, not all studies were included in individual meta-analyses for each outcome. A reduced length of stay in hospital (MD -0.91; 95% CI -1.55 to -0.27), and a decreased risk of readmission to hospital (RR 0.82; 95% CI 0.73 to 0.92) was found for patients in the discharge planning group compared to control group in a subset of 10 and 12 trials respectively (Shepperd et al., 2013). A detailed review of the challenges that exist at the transition point between hospital and community offers further research on this topic, highlighting the importance of continuity of care, patient self-management, communication between care provider and patient, and ensuring appropriate up to date communication of a patient’s medication regimen (Kripalani, Jackson, Schnipper, & Coleman, 2007). Recommended approaches to addressing these challenges include a pre-discharge planning meeting with the care team, patient and caregiver, the coordination of home visits, and implementing strategies to ensure patient educational resources and support are in place (Kripalani et al., 2007).