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Planification des soins et communications interprofessionnelles

Mise à jour en 2016
juillet 2016

La 5e édition des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC sur Réadaptation post-AVC (2015) est publiée dans l’International Journal of Stroke et est accessible en ligne gratuitement. Afin d’accéder aux recommandations spécifiques pour : Prise en charge des transitions dans les soins de l’AVC, et tous les autres chapitres des recommandations sur Réadaptation post-AVC, veuillez cliquer sur ce lien, qui vous dirigera vers les recommandations en ligne dans l’Internal Journal of Stroke : http://wso.sagepub.com/content/early/2016/07/21/1747493016660102.full.pdf+html

Pour la version française de ces recommandations, veuillez consulter l’annexe en cliquant sur le lien suivant : http://wso.sagepub.com/content/suppl/2016/07/21/1747493016660102.DC1/CSBPR_Transitions_of_Stroke_2016_IJS_French_Suppl.pdf

Tous les autres renseignements connexes, y compris les indicateurs de rendement, les ressources de mise en l’œuvre, les résumés des données probantes et les références, sont accessibles au www.pratiquesoptimales.ca, et non pas sur le site de l’International Journal of Stroke. Veuillez cliquer sur les sections appropriées de notre site Web pour le contenu additionnel.

Encadré 3 : Liste de vérification des renseignements de base du sommaire de congé

Liste de vérification du sommaire de congé

  • Diagnostic et date de l’AVC
  • Complications secondaires
  • Comorbidités
  • Facteurs de risque de l’AVC
  • Stratégie de prévention
  • Antécédents sociaux et familiaux
  • Antécédents médicaux
  • Médicaments au moment du congé
  • Sommaire du cheminement à l’hôpital
  • État physique, émotionnel et cognitif au moment du congé
  • Niveau d’autonomie en matière de mobilité, d’activités de la vie quotidienne (AVQ) et de processus décisionnel, y compris tout besoin de supervision et d’aide (capacité de conduire un véhicule, le cas échéant)
  • Ressources et équipement prescrits, y compris ce qui a été fourni et ce qui est en attente
  • Plan de prise en charge recommandé, y compris les traitements, le programme à domicile, les activités communautaires et les consultations médicales en attente
  • Objectifs continus et à long terme du patient
  • Rendez-vous de suivi
  • Identité du dispensateur de soins primaires en ce qui concerne les responsabilités de suivi après un AVC
  • Communication directe entre le médecin qui est le premier responsable et le dispensateur de soins primaires
Justification

Les soins d’un patient ayant subi un AVC sont souvent complexes et exigent donc un suivi et une prise en charge continus. Des communications claires en temps opportun sont essentielles pour assurer la continuité des soins et la sécurité du patient, ainsi que pour réduire le risque de complications et d’événements indésirables qui surviennent parfois s’il y a confusion ou ambiguïté à un point de transition.

Une planification efficace du congé est essentielle en vue d’une transition sans heurts dans le continuum des soins de l’AVC. Une planification trop tardive ou incomplète prolonge inutilement la durée du séjour à l’hôpital et augmente le risque d’événements indésirables après le congé. Le patient, les membres de sa famille et les dispensateurs de soins de santé prenant part à cette étape de soins doivent tous participer à la planification du congé afin d’assurer des transitions efficaces et sécuritaires.

Exigences pour le système

Le soutien et les mesures relatives aux transitions sont applicables partout dans le continuum de soins de l’AVC, y compris les milieux de soins primaires, les services d’urgence, les soins actifs, la réadaptation, les soins complexes/lits de transition, les soins de longue durée et les milieux communautaires. Des processus et mécanismes doivent être en place dans tous ces milieux de soins afin d’assurer l’efficacité des communications entre ces milieux et entre les différents professionnels de la santé.

  • Élaboration de processus dans l’ensemble des établissements et des milieux de soins de santé afin de coordonner la planification du congé et la prise en charge médicale continue en ayant recours aux soins primaires, aux services communautaires, au suivi et à l’accès aux services de soins requis (p. ex. la réadaptation ou les soins actifs continus).
  • Processus, protocoles et ressources pour l’évaluation du domicile par les membres de l’équipe interprofessionnelle avant le congé.
  • Accès à la formation de prise en charge personnelle pour le patient ainsi qu’à la formation et aux services de soutien à l’intention de l’aidant qui permettent d’assurer une transition sans heurts.
  • Ressources suffisantes pour permettre un accès approprié et en temps opportun aux services de soins de l’étape suivante, ce qui comprend les paramètres des spécialités, de l’intensité et de la fréquence.
  • Relations solides et ententes officielles entre les dispensateurs de soins d’une région donnée afin d’assurer des transitions efficaces en temps opportun.
  • Mise en œuvre de normes, de processus et d’outils afin de remettre en temps opportun des sommaires de congé aux dispensateurs de soins primaires et autres professionnels de la santé ou organismes pertinents afin d’assurer la continuité des soins aux points de transition.
  • Ressources suffisantes pour les services de santé et de soutien communautaires à l’intention des patients ayant subi un AVC.
  • Offre de soins et services appropriés après l’AVC dans le bon milieu et au moment opportun.
  • Interventions de travailleurs sociaux et de gestionnaires de cas ou membres du personnel de soins de santé chargés de planifier le congé.
  • Personnel respectueux des besoins en matière de protection de la vie privée du patient et qui se conforme au cadre juridique en la matière et aux préférences du patient ou client relatives à la divulgation des renseignements personnels.
Indicateurs de rendement

Planification du congé

  1. Proportion des patients avec un AVC en phase aiguë qui reçoivent au moins un autre niveau de soins pendant leur admission de diagnostic initial en soins actifs pour un AVC.
  2. Nombre moyen de jours à un autre niveau de soins par patient ayant subi un AVC dans un milieu de soins actifs.
  3. Durée médiane du séjour du patient ayant subi un AVC dans une unité de soins actifs en milieu hospitalier (principal).
  4. Pourcentage des patients qui reçoivent une copie de leur plan de congé au moment du congé des soins actifs ou de la réadaptation en milieu hospitalier.
  5. Proportion des patients ayant subi un AVC qui retournent à l’hôpital après leur congé pour des raisons non médicales (incapacité de s’adapter).
  6. Taux de réadmission des patients ayant subi un AVC et ayant reçu leur congé de l’hôpital pour toutes les raisons, dans les 90 jours, 6 mois et 1 an.

Communications interprofessionnelles

  1. Pourcentage des patients qui reçoivent une copie de leur plan et de leur sommaire de congé complets au moment du congé des soins actifs ou de la réadaptation en milieu hospitalier.
  2. Pourcentage des patients pour lesquels un sommaire de congé est préparé avant le congé d’un milieu de soins vers un autre, ou dans les 48 heures après la transition, et reçu par le dispensateur de soins à la prochaine étape de soins.

Notes relatives à la mesure des indicateurs

  • La durée du séjour doit être calculée en fonction de la durée totale du séjour, et en tenant compte également de la distinction entre les soins actifs et un autre niveau de soins.
  • Il faut signaler les valeurs médianes relatives à la durée du séjour.
  • Il convient d’utiliser les définitions et méthodes normalisées de l’Institut canadien d’information sur la santé pour calculer la durée du séjour à un autre niveau de soins.
  • Indicateur de rendement 1 pour la communication interprofessionnelle : Une copie du sommaire de congé doit être incluse dans le dossier médical du patient (soins actifs ou réadaptation en milieu hospitalier) ainsi que dans le dossier du patient chez le dispensateur de soins primaires. Il peut s’agir d’une copie électronique ou papier.
  • Indicateur de rendement 2 pour la communication interprofessionnelle : Il s’applique à tous les points de transition dans le continuum de soins.
Ressources de mise en œuvre et outils de transfert des connaissances

Renseignements destinés aux dispensateurs de soins de santé

Renseignements destinés au patient

Résumé des données probantes

Tableaux de données probantes et liste de reference (en anglais)

Discharge Planning

In a recent Cochrane review investigating discharge planning for patients discharged from hospital, 24 RCTs, representing 8,039 patients were identified (Shepperd et al. 2013). In most cases, trials evaluated a discharge plan either as a stand-alone intervention, or as a component of a broader intervention vs. usual care in most cases (n=19). In a single trial (Sulch et al. 2000) the sample was restricted to discharge from hospital following a stroke. In all other studies, patients with other medical conditions were included. The use of discharge plans was associated with a significantly reduced LOS (MD -0.91; 95% CI -1.55 to -0.27) and a significant reduction in readmissions at 3 months (RR= 0.82; 95% CI 0.73 to 0.92). No significant between group differences were reported in terms of discharge destination (RR 1.03, 95% CI 0.93 to 1.14) and mortality (RR 0.99, 95% CI 0.78 to 1.25).

Within 48 hours of admission to acute care, Shyu et al. (2008) randomized 208 patient/caregiver dyads to one of 4 wards where they received a caregiver-oriented discharge planning program or routine discharge planning. The discharge planning program was conducted by trained research nurses who evaluated caregiver needs during hospitalization and used results to guide individualized interventions, which included both health education and referral services. Once discharged, carers were contacted within one week by telephone and two home visits were made (one week, one month) to advise and support caregivers in the home environment. Caregivers in the intervention group demonstrated significantly greater caregiver preparedness on both nursing and self-reported evaluations at discharge. At the one-month follow-up, those in the intervention group demonstrated significantly greater satisfaction with discharge needs than those in the control group. In a follow-up study (Shyu et al. 2010), the overall quality of care was reported to be significantly superior in the intervention group over the 1-year follow-up period. No significant group differences were reported with respect to self-care ability or hospital readmissions. However, patients in the intervention group were significantly less likely to be institutionalized between 6 and 12 months post-discharge, compared to those in the control group (p<0.05).

In the only RCT identified that specifically recruited stroke patients, Sulch et al. (2000) randomized 152 patients within two-weeks of stroke onset to receive discharge planning according to an integrated care pathway or care as usual. No significant between group differences were reported with respect to six-month mortality (13% vs. 8%), institutionalization (13% vs. 21%), or length of stay (50±19 vs. 45±23 days).

Interprofessional Communication

Transitions between and within health care settings pose a safety and quality of care concern for patients recovering from stroke. A consensus policy statement by the American College of Physicians in 2009 highlighted concerns of patient safety at transition points, particularly between inpatient and outpatient care (Snow et al. 2009). A stroke survivor is vulnerable to many of these transition points as they progress through the acute, sub-acute and chronic stages of recovery, interacting with a range of physicians in several different health-care settings. Communication between these physicians and care settings is critical for ensuring patient safety and quality of care. In a controlled study of 3,248 hospitals, Mitchell (2015) explored the association between physician/nurse communication with the patient regarding discharge instructions and readmission. An average of 84% of patients reported receiving discharge instructions. Hospitals that had smaller bed numbers were non-profit and located in non-urban areas were more likely to provide discharge instructions. Patients reported that, on average, nurses and doctors communicated well with them 78% and 82% of the time. Controlling for other factors, increasing frequency of communication surrounding discharge instructions was associated with significantly lower number of 30-day hospital re-admissions.

Areas of communication deficits were reported in a systematic review by Kripalani et al. (2007), which included the results of 73 studies examining communication deficits between hospitals and primary care providers, and interventions to improve communication during this transition. While a median of 53% of discharge letters had arrived at the physician’s office within one week of discharge, only 14.5% of discharge summaries were received the same timeframe. However, 11% of discharge letters and 25% of discharge summaries never reached the primary care physician. Discharge letters were missing a main diagnosis in 7%-48% of cases, hospital treatment details in 22%-45% of cases, medications at discharge for 7%-48% of cases, plans for follow-up in 23%-48% of cases, and notes on patient or family counselling in 92%-97% of cases. In terms of effectiveness of interventions, a significantly higher percentage of discharge summaries that were hand delivered (compared with mailing) were received by week 4 following discharge (80% vs. 57%, p<0.001). The overall quality of the summaries was perceived to be higher and the summaries were longer when computer generated, using a standard template, and were received by the primary care physician sooner.

Halasyamani et al. (2006) described the development of a discharge checklist, based on a literature review, expert committee and peer review, designed to identify the critical components in the process when discharging elderly patients from hospital. The final checklist includes 3 types of discharge documents: the discharge summary, patient instruction and communication on the day of discharge to the receiving care provider. Data elements included on the final checklist were: problem that precipitated hospitalization, key findings and test results, final primary and secondary diagnoses, condition at discharge (functional and cognitive), discharge destination, discharge medications, follow-up appointments, list of pending lab results and person to whom results will be sent, recommendations of sub-specialty consultants, documentation of patient education and understanding, identification of atypical problems and suggested interventions, 24/7 call-back number, identification of referring and receiving providers, resuscitation status.