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Prise en charge des transitions dans les soins de l’AVC

Travailler ensemble avec les survivants de l’AVC et leurs aidants pour obtenir des résultats optimaux est essentiel dans l’ensemble des systèmes de soins de l’AVC, et exige la participation des personnes victimes d’un AVC, des membres de leur famille et de leurs aidants, des dispensateurs de soins et de la communauté au sens le plus large. Travailler ensemble dans les transitions de soins de l’AVC signifie essentiellement prodiguer des soins axés sur le patient et sa famille à tous les points de transition, et assurer le transfert efficace des soins et des renseignements d’une étape à une autre et d’un milieu de soins à un autre. Une surveillance étroite tout au long du rétablissement après un AVC est une composante essentielle de la création d’un système coordonné et sans problèmes, qui soutient les progrès réalisés durant les premières étapes du rétablissement. Au Canada, un tiers des patients victimes d’un AVC, généralement un accident ischémique transitoire (AIT) ou un AVC plus léger, retournent directement dans la communauté après avoir reçu leur congé du service d’urgence. Parmi les patients admis aux soins actifs en milieu hospitalier, 44 % recevront leur congé pour retourner à la maison et vivre de façon autonome, 13 % recevront leur congé avec des arrangements pour des soins à domicile, et 16 % seront transférés à un service de réadaptation en milieu hospitalier, 11 %, à un milieu de soins de longue durée ou de soins continus complexes, et 13 %, à un autre établissement de soins actifs (généralement un transfert d’un hôpital tertiaire vers un hôpital communautaire) (Bulletin sur l’AVC 2014 de la Fondation des maladies du cœur et de l’AVC).

Tous les membres de l’équipe qui prodiguent des soins de santé à des patients ayant subi un AVC, et les membres de la famille doivent travailler ensemble afin d’assurer des transitions efficaces et de favoriser une bonne réintégration post-AVC dans la communauté. La figure 1 montre un cheminement et des étapes pour des transitions réussies, qui ont été élaborés grâce à un processus exhaustif de recherche de consensus (Gilmore et coll., 2008).

Les principaux éléments d’une transition réussie comprennent :

  • l’établissement d’objectifs grâce à une collaboration entre l’équipe de soins, le patient et la famille, dans le cadre de laquelle le patient et la famille participent activement à des discussions et à la planification avec l’équipe de soins de santé, ainsi qu’à une prise de décision commune;
  • l’éducation continue du patient, de la famille et des aidants, qui renforce les renseignements clés et vérifie la compréhension peu importe le milieu, y compris le service d’urgence, les soins primaires, les soins actifs en milieu hospitalier (quel que soit l’emplacement du patient dans l’établissement), les milieux de réadaptation et communautaires ainsi que les consultations externes;
  • une formation axée sur les compétences appropriées aux besoins et aux objectifs des patients afin d’assurer des transitions sécuritaires;
  • une planification du congé qui commence peu après l’admission pour un AVC, et comprend tous les services de soutien pertinents, comme les évaluations du domicile et l’accès à la réadaptation en soins ambulatoires et en milieu communautaire;
  • une évaluation continue de la capacité de la famille et des aidants à prodiguer des soins au patient victime d’un AVC, de même que de leurs propres besoins de soutien et du fardeau que risque de représenter la prestation des soins;
  • le transfert en temps opportun de renseignements médicaux et relatifs au rétablissement entre les étapes et les milieux de soins;
  • un soutien médical approprié apporté par les médecins de soins primaires, ainsi que par les membres de l’équipe de soins et des services de prévention de l’AVC;
  • la disponibilité de responsables du système de soins de l’AVC ou gestionnaires de cas d’AVC pour faciliter les transitions dans les soins et s’assurer de la continuité des soins dans l’ensemble des milieux, ainsi qu’un accès approprié aux ressources et aux services nécessaires; la détermination des ressources communautaires, des soins de longue durée et des soins à domicile, ainsi que les liens pour y accéder;
  • la surveillance continue du rétablissement physique, psychologique, social et émotionnel, ainsi que de l’adaptation après l’obtention du congé des milieux hospitaliers de soins actifs et de réadaptation.

Un système coordonné et sans problèmes tenant compte de toutes ces dimensions permet de surmonter les difficultés et d’éviter les complications pour les patients et leur famille pendant la transition entre différentes étapes et milieux de soins de l’AVC, ainsi que d’obtenir de meilleurs résultats en matière de rétablissement. Les gestionnaires de cas d’AVC ou les responsables du système sont des ajouts utiles à l’équipe de soins de l’AVC, et il convient de les proposer aux patients, aux familles et aux aidants lorsque les ressources disponibles le permettent. Les responsables du système de soins de l’AVC donnent aux patients et à leur famille les outils dont ils ont besoin pour prendre en charge leurs soins, renforcer leurs capacités de prise en charge personnelle et augmenter leur niveau de confiance, en plus de les aider à utiliser les ressources, les groupes de soutien et les liens au sein de la communauté. Le soutien offert par des ressources telles que les responsables du système permettra peut-être de réduire le fardeau porté par le système de santé et par les professionnels de la santé qui prodiguent des soins réactifs.

Travailler ensemble au sein du secteur des transitions dans les soins de l’AVC s’applique aussi aux chercheurs et aux organismes de financement de la recherche. Les données probantes pour de nombreux thèmes abordés dans le présent module se fondent sur des études d’observation, de petites initiatives de recherche qualitative et des études de cohorte. Les essais cliniques comparatifs sur échantillon aléatoire et les examens systématiques font défaut à ce domaine. Même si la qualité des données probantes n’est pas du niveau le plus élevé, les thèmes abordés dans ce module ont une grande importance pour les patients, les familles et les aidants, et ils sont donc présentés en se basant sur des données de qualité moyenne et l’opinion d’experts.

Mises à jour et modifications pour la version 2015 de la prise en charge des transitions dans les soins de l’AVC

La mise à jour de 2015 du module sur la prise en charge des transitions dans les soins de l’AVC des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC (les « Recommandations ») vient s’ajouter au nombre croissant de données probantes en constante évolution, qui orientent le travail de dépistage, d’évaluation et de prise en charge de patients victimes d’un AVC, et qui ont pour but de s’assurer que ces patients se déplacent d’une étape de soins à une autre sans « tomber entre les mailles du filet » ou « être perdus dans le système ».

Parmi les recommandations pour des mises à jour mineures et importantes, ainsi que des ajouts en 2015 au module sur la prise en charge des transitions dans les soins de l’AVC, mentionnons :

  • Une visée sur les soins axés sur le patient, dans le cadre desquels le patient, les membres de sa famille et les aidants sont intégrés à l’équipe de soins de l’AVC à titre de participants actifs qui sont engagés dans le processus décisionnel, l’établissement d’objectifs et la planification des soins partout dans le continuum de soins de l’AVC;
  • La reconnaissance du fait que l’AVC touche l’unité familiale au complet et place un fardeau sur les membres de la famille, et qu’il est essentiel d’évaluer et de surveiller la capacité, le niveau d’adaptation et le risque de dépression de l’aidant;
  • L’importance d’éduquer le patient et sa famille afin qu’ils comprennent la nature de l’AVC ainsi que les causes et les risques de ce problème de santé, les signes et les symptômes, l’impact et les besoins en constante évolution du patient qui a subi un AVC;
  • Un appel à l’action adressé à tous les professionnels de la santé afin qu’ils offrent de l’éducation et un soutien continu, quelle que soit l’étape à laquelle se trouve le patient dans le système de soins de santé. Cette éducation et ce soutien comprennent la présentation d’une nouvelle information à un moment particulièrement propice, le renforcement de messages déjà présentés, l’évaluation continue des besoins en matière d’apprentissage; ces besoins en information évoluent tout au long du continuum de soins, sans exclure les étapes ultimes du rétablissement à long terme;
  • La promotion de la prise en charge personnelle et de la participation dans les soins continus, qui suppose le respect des plans de réadaptation et l’engagement actif dans le processus de rétablissement, ainsi que l’observance en matière de prise de médicaments lorsque le patient a accepté de les prendre;
  • Le fait d’insister pour améliorer la communication entre les professionnels de la santé et le patient, sa famille et les aidants, ainsi qu’entre les professionnels de la santé eux-mêmes, surtout lorsque les patients passent d’un milieu de soins à un autre ou reçoivent leur congé pour retourner à la maison.

Méthodologie d’élaboration des lignes directrices :

La méthodologie détaillée et l’explication de chacune des étapes dans le cadre de l’élaboration et de la diffusion des Recommandations sont disponibles dans le chapitre « Aperçu et méthodes », sur le site Web des Recommandations : http://www.strokebestpractices.ca/wp-content/uploads/2014/08/CSBPR2014_Overview_Methodology_FRE.pdf

Citation bibliographique du module sur la prise en charge des transitions dans les soins de l’AVC 2015

Cameron, JI., et O’Connell, CM., au nom du groupe de rédaction de la prise en charge des transitions dans les soins de l’AVC. Managing Stroke Transitions of Care Module 2015 (Module sur la prise en charge des transitions dans les soins de l’AVC 2015) dans Lindsay, M.P., Gubitz, G., Bayley, M., et Phillips, S., (dir. de publication) au nom du Comité consultatif canadien sur les pratiques optimales et normes des soins de l’AVC. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC, 2015; Ottawa (Ontario), Canada : Fondation des maladies du cœur et de l’AVC.

Commentaires

Nous invitons les intéressés à présenter leurs commentaires, suggestions et questions sur l’élaboration et la mise en œuvre des Recommandations.

Faites-en part à l’équipe de l’AVC de la Fondation des maladies du cœur et de l’AVC en envoyant un courriel à pratiquesoptimalesAVC@hsf.ca

Table des matières :

  1. Soutien des patients, des familles et des aidants après un AVC
  2. Éducation du patient, de la famille et de l’aidant
  3. Planification des soins et communications interprofessionnelles
  4. Réintégration dans la communauté après un AVC
  5. Transition des patients vers les soins de longue durée après un AVC