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Perméabilité du foramen ovale et athérome de la crosse aortique chez les patients avec AVC

5e édition
2014 MISE À JOUR
décembre 2014

La cinquième édition 2014 du module pour la prévention secondaire de l’AVC des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC est publiée dans le International Journal of Stroke (SJI). Il est disponible en ligne dès décembre 2014 et sera disponible en version imprimée en avril 2015.

Pour accéder aux recommandations spécifiques sur Perméabilité du foramen ovale et athérome de la crosse aortique chez les patients avec AVC et à toutes les autres sections du module sur la prévention secondaire de l’AVC, veuillez cliquer sur cette adresse URL qui vous dirigera vers les recommandations en ligne dans le ISJ : http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ijs.12439/full. Pour obtenir la version française de ces recommandations, veuillez ouvrir l’annexe au lien suivant http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/ijs.12439/asset/supinfo/ijs12439-sup-0001-si.pdf?v=1&s=b0ed4fff1d7fc435cf4e2a83ccbcbffbdad767de.

Tous les autres renseignements pertinents, y compris les mesures du rendement, la mise en œuvre des ressources, les références et résumés relatifs aux preuves sont disponibles sur le site http://www.pratiquesoptimalesavc.ca, et non dans le SJI. Veuillez cliquer sur les paragraphes pertinents ci-dessous pour consulter ce contenu supplémentaire.

Justification

Même si les études épidémiologiques initiales portent à croire que les patients ayant subi un AVC cryptogénique, surtout s’ils sont jeunes, souffrent plus fréquemment d’une perméabilité du foramen ovale, les chercheurs ne s’entendent pas sur le rôle de cette affection dans l’étiologie de l’AVC. Les essais de correction de la perméabilité n’ont pas permis de réduire le risque d’AVC après l’intervention par dispositif. Les données qui permettraient de recommander un certain traitement après un AVC inexpliqué chez un patient recevant par la suite un diagnostic de perméabilité du foramen ovale sont lacunaires.

Exigences pour le système
  • Soutien des recherches en cours sur l’étiologie chez les patients ayant subi un AVC cryptogénique.
  • Soutien des recherches visant à déterminer l’incidence d’une correction chirurgicale de la perméabilité du foramen ovale par rapport à une autre forme de traitement.
Indicateurs de rendement

Collecte de données épidémiologiques continue sur la prévalence de la perméabilité du foramen ovale chez les patients qui ont subi un AVC (recommandation).

Ressources pour la mise en œuvre et outils de transfert des connaissances
Résumé des données probantes

PFO Evidence Tables and Reference List

The prevalence of patent foramen ovale (PFO), a small opening in the interatrial septum, is estimated to be 25%-30% in the general population and as high as 60% in patients with cryptogenic stroke (Riaz et al. 2013). Individuals with PFOs are at increased risk of stroke and stroke recurrence, particularly in younger patients (<60 years of age) with stroke of unknown etiology (Kernan et al. 2014).

Three RCTs (CLOSURE 1 [Furlan et al. 2012], the PC Trial [Meier et al. 2013], and RESPECT [Carroll et al. 2013]) have investigated the effectiveness of PFO closure in reducing the risk of stroke recurrence and mortality following cryptogenic stroke, compared to medical management. Each of the trials excluded patients who were more than 60 years of age whereas only the RESPECT trial excluded patients with TIAs. Across the three trials, no significant effects of treatment were reported for primary outcomes using intention-to-treat analyses. The associated hazard ratios (HR) were 0.78 (95% CI 0.45 to 1.35, p=0.37) in CLOSURE 1, 0.63 (95% CI 0.24 to 1.62, p=0.34) in the PC trial, and 0.49 (95% CI 0.22 to 1.11, p=0.08) in RESPECT (Furlan et al. 2012, Meier et al. 2013, Carroll et al. 2013). Whereas the authors of CLOSURE 1 and the PC trial both observed similar findings in per protocol based analyses, the authors of RESPECT reported that in a per protocol analysis PFO closure was associated with a significant reduction in the composite outcome of recurrent ischemic stroke or death, compared to medical therapy (HR= 0.37, 95% CI 0.14 to 0.96, p=0.03). The risk of serious adverse events was not increased significantly in the intervention arm of any of the trials.

In a meta-analysis that included results from all three RCTs, Spencer et al. (2014) reported that PFO closure was associated with a non-significant decrease in risk of stroke (RR=0.61, 95% CI 0.34 to 1.07) and TIA (RR 0.76, 95% CI 0.44 to 1.32), with an estimated decrease of 20 ischemic strokes and 6 TIAs per 1,000 persons treated over five-years. In another meta-analysis of the same 3 RCTs, Riaz et al. (2013) investigated the composite outcome of recurrent stroke or TIA and mortality over a mean follow-up time of 2.5 years and reported a non-significant trend in favor of PFO closure compared to medical therapy using an intention-to-treat analysis (HR 0.66, 95% CI 0.43 to 1.01, p=0.056), and a significant treatment effect in favour of PFO in the per protocol analysis (HR 0.64, 95% CI 0.41 to 0.98, p=0.04). The authors of both meta-analyses concluded that further research is required to determine if PFO closure is superior to medical management following cryptogenic stroke in younger individuals.