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Prise en charge de la maladie carotidienne extracrânienne et de l’athérosclérose intracrânienne

2017 MISE À JOUR
octobre 2017

Remarque : Ces recommandations s’appliquent en cas d’AVC ischémique et d’ischémie cérébrale transitoire.

8.1 Sténose carotidienne symptomatique 

  1. Les patients avec AIT ou AVC non invalidant récent qui présentent une sténose carotidienne symptomatique ipsilatérale de 50 à 99 % devraient être évalués par une personne spécialisée en AVC. Une endartériectomie carotidienne [EC] (revascularisation) devrait être offerte aux patients admissibles, et ce, dans les plus brefs délais [niveau de preuve B].
  2. La sténose carotidienne doit idéalement être mesurée par angiotomographie assistée par ordinateur afin d’orienter la prise de décisions concernant la chirurgie [niveau de preuve C].
  3. Les patients avec AIT ou AVC non invalidant qui présentent une sténose carotidienne symptomatique de 70 à 99% devraient subir une endartériectomie carotidienne [niveau de preuve A] de manière urgente.
    1. Idéalement, cette EC doit être réalisée durant les premiers jours suivant l’AVC ou l’AIT non invalidant [niveau de preuve B] et dans les 14 jours suivant l’événement ischémique pour les patients qui ne sont pas cliniquement stables dans les premiers jours [niveau de preuve A]. Voir le tableau pour un sommaire du risque de récidive d’AVC à différents points temporels.
  4. L’EC doit être réalisée par un chirurgien et dans un centre qui évaluent régulièrement les résultats de rendement, particulièrement en ce qui concerne les taux d’AVC périopératoires et de mortalité. Les essais randomisés sur lesquels ces recommandations sont basées (bénéfices accrus pour les patients qui subissent une chirurgie dans les 6 mois suivants les symptômes) avaient des taux d’AVC périopératoires et de mortalité de 6 à 7 % [niveau de preuve A].
  5. L’EC convient généralement mieux que la pose d’une endoprothèse carotidienne pour les patients de plus de 70 ans qui sont de bons candidats à l’intervention puisque les données probantes actuelles indiquent que la pose d’une endoprothèse représente un plus grand risque périprocédural d’AVC ou de décès chez les patients âgés [niveau de preuve A].
  6. La pose d’une endoprothèse carotidienne peut être envisagée chez les patients qui ne sont pas des candidats à une chirurgie pour des motifs techniques, anatomiques ou médicaux [niveau de preuve A].
    1. La pose d’une endoprothèse carotidienne doit être réalisée par un expert et dans un centre spécialisé qui évaluent régulièrement les résultats de rendement, particulièrement en ce qui concerne les taux d’AVC périopératoires et de mortalité. L’essai randomisé sur lequel ces recommandations sont basées avait un taux d’AVC périopératoire et de mortalité de 5 % [niveau de preuve B].

8.2 Sténose carotidienne asymptomatique et jadis symptomatique

  1. Les patients qui présentent des symptômes d’AIT ou d’AVC non invalidant et qui ont une sténose carotidienne asymptomatique devraient être évalués par un médecin ayant des compétences en prise en charge de l’AVC [niveau de preuve C].
  2. Les patients avec sténose carotidienne asymptomatique devraient faire l’objet d’une prise en charge médicale importante des facteurs de risque, tels que définis dans le module de prévention secondaire de l’AVC (par exemple, la pression artérielle, le cholestérol, le traitement antiplaquettaire, les changements au mode de vie) [niveau de preuve B].
  3. L’EC peut être envisagée pour certains patients sélectionnés présentant une sténose carotidienne asymptomatique de 60 à 99 pour cent ou ceux chez qui les symptômes sont survenus jadis (c’est-à-dire il y a plus de six mois) [niveau de preuve A].
    1. Les patients devraient être évalués afin de déterminer s’ils sont de bons candidats pour une EC. Les facteurs dont il faut tenir compte comprennent l’espérance de vie de plus de cinq ans et un risque acceptable de complications chirurgicales [niveau de preuve A].
    2. Chez certains patients minutieusement sélectionnés, l’EC devrait être effectuée par un chirurgien qui évalue régulièrement ses résultats de rendement et qui démontre un risque de morbidité et de mortalité périopératoire inférieur à 3 % [niveau de preuve A].
  4. La pose d’une endoprothèse carotidienne peut être envisagée chez les patients présentant une sténose carotidienne de 60 à 99 pour cent qui ne sont pas des candidats à une chirurgie pour des motifs techniques, anatomiques ou médicaux, pourvu que le risque de morbidité et de mortalité périprocédurale soit inférieur à 3 % [niveau de preuve A].

8.3 Sténose intracrânienne

  1. La pose d’une endoprothèse intracrânienne n’est pas recommandée pour le traitement d’une sténose intracrânienne symptomatique récente de 70 à 99 % [niveau de preuve B].
  2. Selon l’essai SAMMPRIS (Derdeyn C. et coll. 2014), le volet de prise en charge médicale comprenait un traitement antiplaquettaire double amorcé dans les 30 jours de l’AVC ou de l’AIT avec AAS 325 mg et clopidogrel 75 mg pendant 90 jours ou moins [niveau de preuve B] ; les décisions devraient être fondées sur les caractéristiques de chaque patient. Il faut également une prise en charge dynamique de tous les facteurs de risque vasculaire, y compris la pression artérielle, les lipides, le diabète sucré et les modes de vie [niveau de preuve A].
  3. Pour ce qui est des patients qui ont suivi un traitement médical maximal en présence de sténose intracrânienne et qui sont victimes d’une récidive d’AVC, il manque de données claires en ce qui a trait à la prise en charge optimale. L’angioplastie intracrânienne (avec ou sans pose d’une endoprothèse) peut être envisagée chez des patients minutieusement sélectionnés [niveau de preuve C].

8.4 Dissection des artères cervicocéphaliques

  1. Un diagnostic de dissection des artères carotides ou vertébrales peut être posé par angiotomographie assistée par ordinateur, ARM ou par angiographie numérisée de soustraction [niveau de preuve C].
    Remarque : L’angio-TDM ou l’ARM constituent les tests d’imagerie diagnostique non invasifs de préférence chez les patients ayant une dissection soupçonnée des artères cervicocéphaliques, puisque l’échographie du cou ne permet pas de bien visualiser les artères vertébrales et peut ne pas déceler une dissection distale ou carotidienne dont l’origine se trouve au-dessus de l’angle de la mâchoire.
  2. Le traitement antithrombotique en prévention de l’AVC est recommandé chez les personnes ayant un diagnostic de dissection des artères carotides ou vertébrales extracrâniennes [niveau de preuve B].
    1. Il existe une certaine incertitude relativement à l’efficacité du traitement antiplaquettaire par rapport au traitement anticoagulant avec de l’héparine ou de la warfarine ; les deux traitements sont considérés comme étant raisonnables et la décision devrait se baser sur l’analyse des risques et des bienfaits individuels [niveau de preuve B].
    2. Il n’existe pas de données probantes suffisantes concernant la durée optimale d’un traitement antithrombotique et le rôle de l’imagerie vasculaire répétée dans la prise de décisions. Les décisions peuvent être fondées sur les facteurs cliniques individuels [niveau de preuve C].
    3. Remarque : Pour le moment, il n’y a pas suffisamment de données pour formuler une recommandation relativement à l’utilisation des AOD chez les patients avec dissections artérielles.
  3. Il n’existe pas suffisamment de données probantes concernant l’utilisation des anticoagulants dans le cas d’une dissection artérielle intracrânienne. Les décisions peuvent être fondées sur les facteurs cliniques individuels [niveau de preuve C].

Voir la section 1 pour les recommandations relatives à l’imagerie vasculaire urgente chez les patients ayant subi un AIT ou un AVC aigu non invalidant.

Voir la section 2 portant sur la prise en charge marquée de la prévention, notamment par rapport au mode de vie et au traitement antiplaquettaire.

La version définitive de cet article a été publiée dans l’International Journal of Stroke par SAGE Publications Ltd. © World Stroke Organization, 2017.
http://journals.sagepub.com/doi/suppl/10.1177/1747493017743062/suppl_file/supplementary_material.pdf

Justification

L’endartériectomie carotidienne est une intervention chirurgicale destinée à enlever la plaque athérosclérotique de l’artère carotide interne proximale. Une intervention réussie réduit considérablement le risque de récidive d’AVC chez les patients avec AIT ou AVC hémisphérique mineur qui présentent une sténose grave de la carotide interne ipsilatérale. Un décès ou un AVC grave est évité par la réalisation de neuf EC chez des patients avec sténose carotidienne symptomatique grave (70 à 99 %). Chez certains patients avec sténose carotidienne asymptomatique, l’EC fait passer le risque d’AVC d’environ 2 à 1 % par année. Une prise en charge médicale résolue obtient de meilleurs résultats que la pose d’une endoprothèse intracrânienne chez les patients présentant une sténose de 70 à 99 % d’une artère intracrânienne majeure.

Exigences pour le système
  • Protocoles assurant un accès en temps opportun aux services diagnostiques permettant d’évaluer l’état des artères carotides.
  • Ententes et processus d’accès rapide aux consultations chirurgicales, y compris des mécanismes d’aiguillage accéléré requis en vue d’une intervention carotidienne.
  • Veiller à ce que la navigation au sein du système soit appuyée pour accroître l’observance des patients. Les mécanismes visant à accroître l’observance doivent être étudiés et évalués.
Indicateurs de rendement
  1. Proportion des patients ayant eu un AVC ou une ICT qui présentent une sténose carotidienne symptomatique modérée à grave (50 à 99 %) et qui subissent une intervention de revascularisation sur la carotide après l’AVC/ICT de référence (indicateur de qualité clé).
  2. Proportion des patients victimes d’un AVC ou d’une ICT, qui présentent une sténose carotidienne de modérée à grave (50 à 99 %), et qui subissent une intervention de revascularisation sur la carotide après l’AVC de référence dans les deux semaines suivant la première évaluation à l’hôpital ou à la clinique de prévention de l’AVC (indicateur de qualité clé).
  3. Délai médian entre le début des symptômes de l’AVC ischémique ou de l’ICT de référence et la revascularisation de la carotide (jours, heures) (indicateur de qualité clé).
  4. Proportion des patients avec AVC qui nécessitent une intervention sur l’artère carotide et qui subissent la chirurgie moins de deux semaines après l’AVC de référence.
  5. Proportion des patients avec AVC qui présentent une sténose carotidienne modérée (50 à 69 %) et qui subissent une intervention sur l’artère carotide après l’AVC de référence.
  6. Proportion des patients avec AVC qui présentent une sténose carotidienne légère (moins de 50 %) et qui subissent une intervention sur l’artère carotide après l’AVC de référence.
  7. Proportion des patients ayant subi une EC, qui sont victimes d’un AVC périopératoire à l’hôpital, un infarctus aigu du myocarde ou qui décèdent.
  8. Taux de mortalité et de l’AVC intrahospitaliers dans les 30 jours qui suivent une EC stratifiés selon le degré de sténose carotidienne.
  9. Proportion des patients qui subissent une EC en moins de 2 semaines, de 2 à 4 semaines, de 2 semaines à 3 mois, et de 3 mois à 6 mois après l’apparition des symptômes de l’AVC.
  10. Proportion des patients en attente depuis plus de 3 mois d’une EC ou dont la chirurgie a été annulée à cause des longues listes d’attente. Proportion des patients qui subissent un autre AVC ou décèdent pendant qu’ils attendent une EC.

Notes sur la mesure des indicateurs

  • Le délai devrait être mesuré à partir de la date de l’apparition des symptômes de l’AVC confirmée par le patient ou un témoin jusqu’à la date exacte de l’intervention chirurgicale.
  • L’heure et la date de l’apparition des symptômes de l’AVC sont celles signalées par le patient ou par un témoin fiable au moment de l’épisode.
  • L’analyse devrait être stratifiée par « patients recevant une endoprothèse carotidienne » et « patients subissant une EC », par degré de la sténose et par sténose symptomatique ou asymptomatique.
  • Sources de données pour la chirurgie : Notes chirurgicales, notes du personnel infirmier et résumés produits au moment du congé.
  • Dans certains cas, il peut être plus pertinent et approprié de mesurer le délai entre le premier contact avec les soins médicaux et la chirurgie. Ce cas se présente par exemple lorsque le patient était à l’étranger au moment de l’AVC et a choisi de revenir au Canada avant d’obtenir une intervention médicale définitive. Il importe donc de préciser la nature du moment à partir duquel le délai de traitement ou d’intervention est calculé.
Ressources pour la mise en œuvre et outils de transfert des connaissances

Renseignements destinés aux dispensateurs de soins de santé

Informations destinées au patient

National Heart, Lung and Blood Institute : en anglais seulement http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/carend/

Résumé des données probantes

Extracranial Carotid Disease and Intracranial Atherosclerosis Evidence Tables and Reference List

Risk of recurrent stroke among patients with carotid stenosis and awaiting carotid endarterectomy or carotid stenting

Carotid Endarterectomy
Carotid endarterectomy (CEA) has been shown to be beneficial for preventing stroke recurrence in patients who have sustained a minor stroke or TIA with ipsilateral high-grade carotid stenosis. There are three large trials comparing endarterectomy for symptomatic stenosis with best medical treatment in such patients: The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET, 1991), the European Carotid Surgery Trial (ECST, 1998) and the Veterans Affairs Trial (Mayberg et al. 1991). The results of these three trials were pooled in a Cochrane review (Rerkasem & Rothwell 2011). The risk of any stroke or operative death at 5-years in patients with severe stenosis (70–99%) was significantly reduced in patients in the CEA group (RR=0.53, 0.42-0.67, p<0.0001, NNT=6) with an associated absolute risk reduction of 16.0%. For patients with moderate stenosis (50-69%) the risk was also reduced (RR=0.77, 0.63- 0.94, p=0.001, NNT=22). For patients with mild stenosis, there was no benefit of treatment. Perioperative death or stroke incidence was 7.0% (95% CI 6.2 to 8.0). The greatest benefit of treatment was found in men, patients aged 75 years or over, and patients randomised within two weeks after their last ischaemic event.

The use of CEA for asymptomatic carotid artery disease is more controversial, given that it is a lower-risk condition. Significant improvements have been made in the medical management of stroke risk factors during the previous 20 years, including the use of statins, antihypertensive agents, and antiplatelets or anticoagulants. Using data from the Asymptomatic Carotid Emboli Study (ACES), which included 477 patients with at least 70% carotid stenosis and no symptoms in the carotid artery territory for at least the previous 2 years, the use of antiplatelet and antihypertensive agents were both significant independent predictors of lower stroke risk or TIA at the end of the follow-up period (King et al. 2013). There are three large trials that have evaluated the risks and benefits of CEA in the asymptomatic group. The Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) Group, the MRC [Medical Research Council] Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Trial and the Veterans Affairs Trial. The results of these trials were pooled in a Cochrane review (Chambers & Donnan 2008). Median duration of follow-up ranged from 2.7-4.0 years. Although the risk of perioperative stroke death was higher in the CEA group (3.0% vs. 0.46%, RR= 6.49, 95% CI 2.53-16.61, p<0.0001), CEA was associated with significant reductions in the risk of perioperative stroke or death or subsequent ipsilateral stroke, (RR=0.71, 95% CI 0.55-0.90, p= 0.0051) as well as stroke or death or any subsequent stroke (RR= 0.69, 95% CI 0.57- 0.83, p<0.0001). The greatest benefits were evident in men and younger patients. There were insufficient data to determine whether increasing degree of stenosis was associated with increasing benefit from surgery. In 10-year follow-up of ACST (Halliday et al. 2010) in which patients were randomized to receive immediate treatment vs. delayed, immediate CEA was associated with a reduced occurrence of stroke at both 5 and 10 years (6.4% vs. 11.8%, p<0.0001 and 10.8% vs. 16.9%, p<0.0001, respectively). The authors concluded that despite a 3% perioperative stroke or death rate, CEA for asymptomatic carotid stenosis reduced the risk of ipsilateral stroke, and any stroke, by approximately 30% over three years, while acknowledging that the absolute risk reduction with carotid endarterectomy is small (1%/year).

Carotid Artery Stenting vs. Best Medical Management
Carotid-artery angioplasty with stenting emerged (CAS) has emerged as an alternative to carotid endarterectomy in patients at high risk for complications for endarterectomy such as contralateral occlusion or severe coronary artery disease. The percutaneous approach also avoids the risks of general anaesthesia and the local complications of neck haematoma, infection, cervical strain and cranial nerve damage associated with endarterectomy and, requires a shorter recovery period. Several large trials assessing the safety and effectiveness of CAS (without the use of embolic protection devices) have been conducted.

The Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Stroke in Intracranial Stenosis (SAMMPRIS) trial, was the first large open-label clinical trial that randomly assigned patients who had a recent transient ischemic attack or stroke attributed to severe stenosis to receive aggressive medical management alone or aggressive medical management plus percutaneous transluminal angioplasty with stenting (PTAS), using the Wingspan stent system (Chimowitz et al. 2011). The primary end point was stroke or death within 30 days after enrollment or after a revascularization procedure for the qualifying lesion during the follow-up period or stroke in the territory of the qualifying artery beyond 30 days. Enrollment was stopped after 451 patients were enrolled because there was a significant increase in the number of patients in the PTAS group had a primary outcome event (20.5% vs. 11.5%, p=0.009). There was also an increased number of patients in the PTAS group who experienced any stroke during the study period (22.3% vs. 14.1%, p=0.03). The final results of this trial have been published recently (Derdeyn et al. 2014). The median follow-up period was 32.4 months. Fewer patients in the medical group had a primary endpoint event (15% vs. 23%) and the cumulative probability of the primary endpoints was significantly smaller in the medical group (p=0.0252). A similar trial, Vitesse Stent Ischemic Therapy (VISSIT) was halted after the recruitment of 112 patients, when the negative results from the SAMMPRIS trial became available (Zaidat et al. 2015). Among patients who had been randomized up to that point, the 1-year primary outcome occurred significantly more frequently in patients in the stenting group (36.2% vs. 15.1%, mean difference=21.1%, 95% CI 5.4-36.8%, p=0.02). The risk of stroke recurrence (but not TIA) within one year was also significantly higher in the stenting group (34.5 vs. 9.4%, mean difference 25.1%, 95% CI 10.5-39.6%, p=0.003).

Carotid Artery Stenting (without embolic protection) vs. Carotid Endarterectomy
The Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS) included 504 patients with symptomatic or asymptomatic carotid artery stenosis of ≥30%, considered to require revascularisation and suitable for surgery or endovascular treatment (Brown et al. 2001). Patients were randomized to endovascular treatment with balloon angioplasty with or without stent insertion or CEA. Stents were used in 55 patients. At the time the trial was conducted, no protection devices were available. The median delay from randomization to surgery was 20 days (endovascular treatment) and 27 days (CEA). Mean length of follow-up was 2 years. There were no differences between groups (endovascular treatment vs. CEA) including death (3% vs. 2%), disabling stroke (4% vs. 4%), non-disabling stroke (4% vs. 4%), death or disabling stroke (6% vs. 6%) or death or any stroke (10% vs. 10%) within 30 days. At one year following treatment, severe carotid stenosis (70%-99%) was more common in patients who had received endovascular treatment (14% vs. 4%; p<0.001). In a long-term follow-up study (Ederle et al. 2009), the 8-year cumulative incidence of disabling stroke or death was non-significantly higher in the endovascular treatment group (45.2% vs. 50.4%, HR=1.02, 95% CI 0.79-1.32) as was the combined outcome of non-perioperative stroke or TIA (HR=1.37, 95% CI 0.95-1.97).

The Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery versus Endarterectomy (SPACE) Trial included 1,200 patients, with symptomatic carotid artery stenosis, who had experienced TIA or moderate stroke within 180 days and with severe carotid artery stenosis (≥ 50% according to NASCET) (Ringleb et al. 2006). Patients were randomized to receive CAS (27% used embolic protection devices) or CEA after a median delay of 4-5 days. The trial was stopped prematurely due to concerns regarding funding and futility. There were no differences between groups on either any of the primary outcomes of 30-day ipsilateral stroke or death, or any of the secondary outcomes (disabling stroke or death from any cause within 30 days, disabling stroke, or procedural failures).

Carotid Artery Stenting (with embolic protection) vs. Carotid Endarterectomy
Several randomized trials that directly compared the safety of CEA with CAS (with protection) among patients who were symptomatic and/or asymptomatic have been published. The results from most of them suggest that during long-term follow-up, stenting is as effective as CEA.

The Asymptomatic Carotid Trial (ACT 1) (Rosenfield et al. 2016), a noninferiority trial was stopped early due to slow enrolment. While the protocol aimed to recruit 1,658 patients, data from only 328 patients were available for follow-up assessment at 5 years. At one year, the occurrence of the primary outcome (composite of death, stroke, or myocardial infarction within 30 days of the procedure or ipsilateral stroke within 1 year of the procedure) was 3.8% for stenting group compared with 3.4% for CEA group. The threshold of a 3%-point difference for inferiority was not exceeded (upper 95% CI for difference was 2.27%), suggesting that CAS was not inferior to endarterectomy. Survival from 30 days to 5 years was not significantly different between groups (87.1% stenting group vs. 89.4% CEA group, p=0.21).

The International Carotid Stenting Study (ICSS) trial enrolled 1,713 patients >40 years, with symptomatic carotid artery stenosis ≥50% using the NASCET criteria (Ederle et al. 2010). Between randomization and 120 days, stenting was associated with an increased risk of stroke, death or procedural myocardial infarction, (8.5% vs. 5.2%, HR=1.69, 95% CI 1.16-2.45, p=0.006) any stroke (7.7% vs. 4.1%, HR=1.92, 95% CI 1.27-2.89, p=0.002), any stroke or death (8.5% vs. 4.7%, HR=1.86, 95% CI 1.26-2.74, p=0.001) and all-cause mortality (2.3% vs. 0.8%, HR=2.76, 95% CI 1.16-6.56, p=0.017). In the long-term study analysis Bonati et al. (2015) reported that after a median duration of 4.2 years the risk of any stroke was significantly increased in the stenting group (HR=1.71, 95% CI 1.28 -2.3, p=0.0003), while stenting was not associated with an increased risk of fatal or disabling stroke (HR=1.06, 95% CI 0.72-1.57, p=0.77). There was also a significantly increased risk of the outcome of periprocedural stroke/procedural death or ipsilateral stroke during follow-up (HR=1.72, 95% CI 1.24-2.39, p=0.001).). In both the per protocol and intention-to-treat analyses, the cumulative 5-year stroke risk was significantly higher in the stenting group (HR=1.53, 95% CI 1.02-2.31 and HR=1.71, 95% CI 1.28-2.30, respectively), while the 5-year risk of fatal or disabling stroke was not increased. The distribution of modified Rankin Scores was similar between groups.

The Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial (CREST) trial included 2,502 patients with asymptomatic or symptomatic carotid artery stenosis who had experienced a minor stroke or TIA within the previous 180 days (Brott et al. 2010). The primary end point was the composite of any stroke, myocardial infarction, or death during the peri-procedural period or ipsilateral stroke within four years after randomization. There was no significant difference in the estimated four-year rates of the primary end point between groups (7.2% vs. 6.8%); however, the 4-year rate of stroke or death was higher in the stenting group (6.4% vs. 4.7%, HR=1.50, 95% CI 1.05-2.15, p=0.03). During the periprocedural period, there was a significantly increased risk of stroke or death associated with stenting, but no difference in risk for stroke, death or MI between treatment conditions from 31 days to end of follow-up. After the 30-day, periprocedural period, incidence of ipsilateral stroke was similarly low in both groups (2.0 vs. 2.4%, p=0.85). At 10 years, there was no significant difference between groups in the risk of the primary outcome, which included stroke, death or MI (HR=1.10, 95% CI 0.83-1.44, p=0.51), or in the risk of stroke between groups (HR=0.99, 95% CI 0.64-1.52) (Brott et al. 2016).

A Cochrane review (Bonati et al. 2012) included 16 trials of patients with symptomatic stenosis, who had experienced a minor stroke, asymptomatic stenosis or both asymptomatic and symptomatic carotid stenosis. The treatment contrasts included any CEA procedure vs. any endovascular technique. Endovascular therapy was associated with a higher risk of death or any stroke within 30 days of treatment (OR=1.72, 95% CI 1.29- 2.31, p<0.0003), and death or any stroke between randomization and 30 days after treatment or ipsilateral stroke until the end of follow-up. The risk was highest in the group of studies with follow-up of 2.4 years, or longer. There was no difference between treatment groups for the outcomes of death or major or disabling stroke between randomization and 30 days after treatment (OR=1.28, 95% CI 0.93-1.77, p=0.13) or any stroke between randomization and 30 days after treatment (OR=1.21, 95% CI 0.36- 4.04, 9=0.76), although the risk was increased among the subgroup of patients at standard surgical risk, who received endovascular treatment. Endovascular therapy was associated with a reduced risk of cranial nerve palsy within 30 days of surgery and access site hematoma (OR=0.37, 95% CI 0.18- 0.77, p= 0.0082). The authors suggested that while endovascular treatment was associated with an increased risk of peri-procedural stroke or death compared with endarterectomy, the excess risk may be limited to older patients. The results from another meta-analysis, examining the same treatment contrasts, and using the results from 13 RCTs reported that compared with CEA, stenting was associated with an increase of 19 strokes and 10 fewer MIs for every 1000 patients treated (Murad et al. 2011).

Cervical Artery Dissection
While the incidence of cervical artery dissections (CAD) is relatively low, estimated to be between 2.6 to 2.9 per 100,000, CAD is over-represented among persons less than 45 years (Weimar et al. 2010). Given the increased risk of recurrent stroke associated with CAD, treatment with either antiplatelets or anticoagulants for at least 3 months is recommended. Based on the results of the Cervical Artery Dissection in Stroke (CADISS) Study (2015), treatment with either agent appears to be equally effective for the prevention of recurrent stroke. In this trial, 250 patients with extracranial carotid or vertebral artery dissection were randomized, within 7 days of the event, to receive antiplatelet agents (dipyridamole, aspirin or clopidogrel, alone or in combination) or anticoagulant therapy (UFH, LMWH, followed by warfarin, with a target INR of 2-3), for the study duration. At the end of 3 months, the frequency of the primary outcome (stroke or death), was similar between groups. There were 4 recurrent strokes (3 antiplatelet vs. 1 anticoagulant) and no deaths in either group. There was a single case of major bleeding in the anticoagulant group. Similar findings were reported in a meta-analysis including the results of 34 non-randomized studies examining the same treatment contrast (Menon et al. 2008). There were 13/185 (7.0%) in the antiplatelet group and 17/447 (3.8%) in the anticoagulant group who suffered a TIA or stroke. The risk difference between groups was not significant (5%, 95% CI -1% to 11%, p = 0.11). The use of novel oral anticoagulants (NOAC) for the prevention of recurrent stroke following CAD has not been well studied. There are no RCTs to date. In a retrospective study (Caprio et al. 2014) including 149 patients with CAD, who were prescribed antithrombotic medication at hospital discharge, there were 2 recurrent strokes during a median of 7.5 months follow-up in the NOAC group compared with one each in the anticoagulant (AC) and antiplatelet (AP) groups. There were significantly fewer major hemorrhagic events in the NOAC group (0 vs. 8 [AC] and 1 (AP], p=0.034).

References
Johansson E, Cuadrado-Godia E, Hayden D, Bjellerup J, Ois A, Roquer J, Wester P, Kelly PJ. Recurrent stroke in symptomatic carotid stenosis awaiting revascularization A pooled analysis. Neurology. 2016;86(6):498-504.

Johansson EP, Arnerlöv C, Wester P. Risk of recurrent stroke before carotid endarterectomy: the ANSYSCAP study. International Journal of Stroke. 2013;8(4):220-7.

Marnane M, Chroinin DN, Callaly E, Sheehan OC, Merwick A, Hannon N, Horgan G, Kyne L, Moroney J, McCormack PM, Dolan E. Stroke recurrence within the time window recommended for carotid endarterectomy. Neurology. 2011;77(8):738-43.

Ois A, Cuadrado-Godia E, Rodríguez-Campello A, Jimenez-Conde J, Roquer J. High risk of early neurological recurrence in symptomatic carotid stenosis. Stroke. 2009;40(8):2727-31