Taille du texte :   M  G  TG
Section 6.4

Planification du congé

La planification du congé devrait être amorcée aussitôt que possible après l’admission du patient à l’hôpital (urgence ou soins actifs) [niveau de preuve B].

  1. Le processus adopté devrait assurer que le patient, la famille et les aidants participent à l’élaboration du plan de soins, qui doit comprendre la planification du congé [niveau de preuve C].
  2. La planification du congé devrait faire l’objet de discussions tout au long de l’hospitalisation du patient afin de prévoir une transition sans heurts lorsque le patient quittera les soins actifs [niveau de preuve B].
  3. Peu de temps après l’admission à l’hôpital, le patient et les aidants devraient recevoir de l’information sur les questions qui entourent le congé et les besoins qu’aura le patient après le congé [niveau de preuve C].
  4. Les activités entourant la planification du congé devraient comprendre des réunions du patient, de la famille et de l’équipe de soins, l’élaboration de plans de congé et de transition, l’évaluation avant le congé des besoins, la formation des aidants, l’élaboration d’un plan de suivi post-congé et l’analyse des besoins psychosociaux du patient et de sa famille [niveau de preuve B].
    Justification

    La planification efficace du congé est essentielle en vue d’une transition sans heurts dans le continuum des soins de l’AVC. Une planification retardée ou incomplète prolonge inutilement la durée du séjour à l’hôpital et augmente le risque d’épisodes négatifs après le congé. Le patient, les membres de sa famille et les fournisseurs de soins de santé impliqués dans chaque étape des soins devraient tous participer à la planification du congé afin d’assurer des transitions efficientes et sécuritaires.

    Exigences pour le système
    • Services de santé et de soutien des patients de l’AVC disposant de ressources adéquates dans la communauté
    • Capacité de gestion de cas ou personnel de la santé spécifiquement chargé de la planification du congé
    • Protocoles et cheminement clinique de soins de l’AVC dans le continuum qui assurent la planification du congé à toutes les étapes de soins
    • Contacts et ententes officielles robustes entre les fournisseurs de soins dans les régions visant l’efficience des transitions des patients en temps opportun
    • Processus, protocoles et ressources pour l’évaluation du domicile par des membres de l’équipe interprofessionnelle peu après l’AVC
    • Accès à la formation en autogestion du patient, à la formation de l’aidant et aux services de soutien nécessaires pour assurer une transition sans heurts
    Indicateurs de rendement
    1. Durée du séjour en soins actifs du patient de l’AVC (prioritaire)
    2. Nombre moyen de jours à un autre niveau de soins du patient de l’AVC dans un cadre de soins actifs

    Notes relatives à la mesure des indicateurs

    • La durée du séjour doit être calculée en fonction de la durée du séjour totale et également de la durée des composantes soins actifs et autre niveau de soins.
    • Les valeurs médianes de la durée du séjour devraient être signalées.
    • Les définitions et méthodes normalisées de l’ICIS devraient être utilisées pour calculer la durée du séjour à un autre niveau de soins.
    Ressources pour la mise en œuvre et outils d'application des connaissances
    Summary of the Evidence

    Discharge planning begins early after admission to hospital for a stroke. It involves the patient, family, and the interprofessional team. The goal of discharge planning to ensure a safe and efficient transition between the acute care facility, rehabilitation, outpatient settings, primary care physician, and community while maintaining a continuity of care and coordination of services that will optimize rehabilitation potential and ensure proper secondary prevention as appropriate.216, 517, 518 Randomized trials of effective discharge planning strategies for stroke care are lacking in the literature. Observational studies and case reports suggest that effective discharge planning includes communication among team members with the patient and family, assessment of patient and family needs and preferences, an understanding of expected outcomes, and the goals for recovery and reintegration into the community. 519- 521The literature on transition management for stoke is more extensive and describe the importance and impact of communication and information transfer throughout the continuum of care in reducing adverse events and increasing the likelihood of a smooth and efficient transition (Please refer to Evidence Summary for Recommendation 6.1 for additional information.)

    In a recent systematic review for all discharged patients (including stroke and other conditions), twenty-one RCTs (7234 patients) were included, with fourteen trials that recruited patients with a medical condition (4509 patients), four with a mix of medical and surgical conditions (2225 patients), one from a psychiatric hospital (343 patients), one from both a psychiatric hospital and from a general hospital (97 patients). 517Hospital length of stay and readmissions to hospital were significantly reduced for patients allocated to discharge planning (mean difference length of stay -0.91, 95% CI -1.55 to -0.27, 10 trials; readmission rates RR 0.85, 95% CI 0.74 to 0.97, 11 trials). For elderly patients with a medical condition (usually heart failure) there was insufficient evidence for a difference in mortality (RR 1.04, 95% CI 0.74 to 1.46, four trials) or being discharged from hospital to home (RR 1.03, 95% CI 0.93 to 1.14, two trials). This was also the case for trials recruiting patients recovering from surgery and a mix of medical and surgical conditions. In three trials patients allocated to discharge planning reported increased satisfaction. The reviewers concluded that a structured discharge plan tailored to the individual patient probably brings about small reductions in hospital length of stay and readmission rates for older people admitted to hospital with a medical condition.

    A cross-sectional qualitative study by Almborg and colleagues (2008) explored patients’ perceptions of participation in discharge planning using a patient questionnaire.519The interviews revealed that 72-90 percent of patients perceived involvement in information sharing, 29-38 percent with regards to medical treatments and 15-47 percent reported they were involved in discussions about goals and needs.