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Prise en charge des patients avec AVC aigu par les Services médicaux d’urgence

5e édition
2015 MISE À JOUR
juin 2015

La 5e édition des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC sur les soins de l’AVC en phase hyperaiguë (2015) est publiée dans l’International Journal of Stroke et est accessible en ligne gratuitement. Afin d’accéder aux recommandations spécifiques pour : Prise en charge des patients avec AVC aigu par les Services médicaux d’urgence et tous les autres chapitres des recommandations sur les soins de l’AVC en phase hyperaiguë, veuillez cliquer sur ce lien, qui vous dirigera vers les recommandations en ligne dans l’Internal Journal of Stroke : http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ijs.12551/full.

Pour la version française de ces recommandations, veuillez ouvrir l’annexe au lien suivant : http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/ijs.12551/asset/supinfo/ijs12551-sup-0001-si.zip?v=1&s=cdf3d494242426450aaa522f104ace17857f037a

Tous les autres renseignements connexes, y compris les indicateurs de rendement, les ressources de mise en l’œuvre, les résumés des données probantes et les références, sont accessibles au www.pratiquesoptimales.ca, et non pas sur le site de l’International Journal of Stroke. Veuillez cliquer sur les sections appropriées de notre site Web pour le contenu additionnel.

Justification

L’AVC en phase hyperaiguë est une urgence médicale, et l’optimisation des soins extrahospitaliers améliore les résultats du patient. Les services médicaux d’urgence jouent un rôle essentiel dans l’évaluation et la prise en charge extrahospitalières (avant l’arrivée à l’hôpital) des patients chez qui l’on présume un AVC. Les interventions pour traiter l’AVC en phase aiguë, telles que le traitement thrombolytique où chaque minute compte, et, en conséquence, les stratégies telles que la réorientation des ambulances vers les centres de soins de l’AVC pour faciliter l’obtention d’une évaluation, d’un diagnostic et d’un traitement plus tôt, pourraient permettre aux patients d’obtenir de meilleurs résultats.

De nouveaux traitements ont aussi été mis au point (traitements ou thérapies endovasculaires) appuyés par des données probantes solides et de très haute qualité qui démontrent que les patients victimes d’un AVC ischémique invalidant, qui répondent aux critères d’imagerie, profitent considérablement de ces traitements. L’ensemble des données probantes confirment que le traitement endovasculaire dans les 6 heures après le début des symptômes de l’AVC est hautement bénéfique en combinaison avec la thrombolyse intraveineuse (administrée dans les 4,5 heures après le début des symptômes). Le traitement endovasculaire est aussi bénéfique comme seul traitement chez les patients qui ne sont pas admissibles à la thrombolyse intraveineuse. En outre, une minorité de patients pourraient aussi profiter du traitement endovasculaire jusqu’à 12 heures après le début des symptômes de l’AVC, lorsqu’ils sont sélectionnés au moyen de l’imagerie neurovasculaire dans le contexte d’un système de traitement de l’AVC coordonné, y compris des spécialistes en AVC et en neuro-intervention.

Exigences pour le système

  • Des programmes de formation pour tous les membres du personnel des services médicaux d’urgence sur la reconnaissance, l’évaluation et la prise en charge de l’AVC ainsi que les exigences en matière de transport pendant la phase de soins de l’AVC avant l’arrivée à l’hôpital.
  • Une formation destinée aux ambulanciers paramédicaux qui inclut la reconnaissance des signes et des symptômes de l’AVC, y compris la connaissance de l’aide mnémonique V.I.T.E., et le besoin de fournir rapidement une évaluation appropriée extrahospitalière.
  • Une formation continue des ambulanciers paramédicaux sur l’utilisation des protocoles et des outils de dépistage de l’AVC en milieu extrahospitalier, et la capacité d’intégrer de tels protocoles et outils dans toutes les évaluations avant l’arrivée à l’hôpital de patients chez qui l’on présume un AVC. Les Recommandations incluent des outils d’évaluation et du matériel éducatif élaborés en collaboration avec les chefs de file des services médicaux d’urgence pour une application partout au Canada.
  • Des protocoles de transport direct (contournement ou réacheminement) entre les dispensateurs de services médicaux d’urgence et les autorités sanitaires régionales ou les établissements de destination.
  • Des services médicaux d’urgence capables de fournir un transport coordonné sans problèmes (sur terre, sur l’eau et dans les airs) et de prodiguer des soins aux patients victimes d’un AVC en phase aiguë.
  • Des systèmes de communications tels que la télémédecine pour soutenir l’accès à des services de soins spécialisés de l’AVC.
  • Des protocoles et des ententes en place pour soutenir le transfert de patients victimes d’un AVC invalidant à un hôpital qui peut offrir des traitements avancés de l’AVC en phase aiguë, y compris le traitement endovasculaire, peu importe la région où habite le patient.
  • L’élaboration de processus dans chaque région où se trouvent des services de soins de l’AVC en phase aiguë pour les adultes et les enfants, comportant des critères de transport d’enfants chez qui l’on présume un AVC d’après les symptômes et l’âge, vers des centres de soins de l’AVC pédiatriques plutôt que vers des centres pour adultes. Ces critères doivent faire l’objet d’une entente entre les centres pour adultes, les centres pédiatriques et les SMU.
Indicateurs de rendement

  1. Délai entre le premier appel reçu par le centre des services d’urgence jusqu’à l’arrivée du patient au service des urgences qui offre des soins de l’AVC.
  2. Pourcentage de patients chez qui l’on présume un AVC arrivant au service des urgences, qui ont été transportés par les SMU.
  3. Proportion de patients victimes d’un AVC en phase aiguë, qui ont été transportés par les SMU à l’hôpital approprié (c.-à-d., un centre de traitement de l’AVC en phase hyperaiguë désigné) à titre de premier hôpital de destination. Cible égale ou supérieure à 90 %.
  4. Proportion de patients victimes d’un AVC en phase aiguë, qui se présentent au service des urgences après avoir été transportés par les SMU, comparativement aux patients qui arrivent « par leurs propres moyens ». Cible égale ou supérieure à 90 %.
  5. Délai entre le premier appel reçu par le centre des services d’urgence et l’arrivée des SMU au chevet du malade.
  6. Délai entre l’arrivée des SMU au chevet du malade et l’arrivée au service des urgences (idéalement dans un centre de soins de l’AVC, qui offre des services de soins de l’AVC en phase aiguë).
  7. Pourcentage de transports par les SMU de patients victimes d’un AVC ischémique dont le début des symptômes remonte à moins de 4,5 heures ou 6 heures, pour lesquels l’hôpital de destination a reçu un avis en route (préavis) l’avertissant de l’arrivée d’un patient victime d’un AVC en phase aiguë.
  8. Pourcentage d’appels par les SMU lorsque le délai extrahospitalier est inférieur à 3,5 heures entre le début des symptômes (ou dernier moment où le patient a été vu en bonne santé) et l’arrivée au service des urgences (la cible de rendement est égale ou supérieure à 75 %).
  9. Pourcentage de patients qui pourraient être victimes d’un AVC, transportés par les SMU, qui ont reçu un diagnostic final d’AVC ou d’AIT au service des urgences ou au moment du congé de l’hôpital.
  10. Dans le cas d’un patient victime d’un AVC pédiatrique, le délai entre l’arrivée initiale du patient présentant des symptômes de l’AVC à n’importe quel point d’entrée dans le système de santé (tel qu’un service de soins primaires, le cabinet d’un pédiatre, le service des urgences), et la réception d’un diagnostic d’AVC confirmé.

Notes sur la mesure des indicateurs

  • Les dossiers du service des urgences et les bases de données administratives font le suivi des patients victimes d’un AVC qui arrivent par ambulance (sur terre, sur l’eau ou dans les airs), et les traitent comme un élément de données standard.
  • Le service des urgences « approprié » est un service qui a accès à un tomodensitomètre dans l’établissement, offre le traitement thrombolytique en phase aiguë, et dispose d’un personnel médical spécialisé en AVC qui est disponible pour une nouvelle consultation.
  • Un service des urgences « approprié » peut aussi désigner un service dans un centre de soins de l’AVC, qui peut offrir un traitement endovasculaire.
  • Un taux de « surtriage » approprié ou acceptable ne devrait pas dépasser 15 %, c.-à-d., des diagnostics d’AVC faux-positifs.
  • Veuillez consulter le Manuel sur la mesure du rendement intitulé en anglais « Canadian Stroke Performance Measurement Manual », pour connaître d’autres mesures associées au contournement d’un l’hôpital et au préavis transmis à un établissement hospitalier. (nouveau lien)
Ressources pour la mise en œuvre et outils d’application des connaissances

Information à l’intention du dispensateur de soins de santé

Information à l’intention du patient

Résumé des données probantes

Evidence Table 2 EMS Management of Acute Stroke

Patients arriving to hospital using EMS (emergency medical services) following a stroke experience fewer delays in receiving appropriate diagnostic tests (e.g. brain imaging) and are more likely to receive t-PA if eligible. Patients are also more likely to received timely transportation and care when pre-notification systems are adopted by EMS dispatchers. Hospital pre-notification typically involves informing emergency department physicians and other relevant personnel (blood and EKG technicians, radiologists and pharmacologists) of the arrival of a potential stroke patient. In a study based on registry data (Patel et al. 2011), of 13,894 patients whose discharge diagnosis was stroke, 55% arrived by EMS and 45% arrived by private transportation. Patients arriving by EMS with hospital pre-notification were more likely to have brain imaging completed within 25 min (RR= 3.0, 95% CI 2.1-4.1) and to have the results interpreted within 45 min (RR= 2.7, 95% CI 2.3-3.3) compared to arriving by private transport. Patients eligible for t-PA were more likely to receive it if arriving by EMS with pre-notification (RR=1.5, 95% CI 1.1-1.9). In the same study, compared with patients arriving by private transport, those arriving by EMS without hospital pre-notification also had a higher likelihood of having brain imaging completed within 25 min (RR= 1.9, 95% CI 1.6-2.3) and interpreted within 45 minutes (RR= 1.7, 95% CI 1.4-2.1. Berglund et al. (2012) found that patients assigned an upgraded priority level by dispatching personnel experienced fewer delays along the chain of stroke care from symptom onset to arrival at a stroke unit and were more likely to be treated with t-PA compared with patients who had been assigned to a standard-priority level by the emergency medical communications centre. Dalloz et al. (2012) included the results from 10 studies in a systematic review examining the use of pre-hospital stroke codes. A stroke code system was defined as efforts to improve the identification, transport and presentation of suspected stroke patients to the emergency department. The odds of treatment with thrombolysis were highest in settings that had a pre-hospital stroke code system in place compared with facilities with no stroke code (OR= 5.43, 95% CI: 3.84-7.73, p<0.001), and were lower in studies comparing pre-hospital stroke code with in-hospital stroke codes (OR=1.97, 95% CI: 1.53-2.54, p<0.001).

To rapidly identify persons with suspected stroke so that they can be transported to a stroke centre or other appropriate facility and treated promptly, the use of on-scene screening tools is recommended. Common pre-hospital screening tools, which have been validated previously include the Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS)(Kothari et al. 1999), Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS)(Kidwell et al. 2000), Melbourne Ambulance Stroke Screen (Bray et al. 2005), Ontario Prehospital screening tool (Chenkin et al. 2009), and the Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROISER) scale (Mingfeng et al. 2012). The CPSS is a 3-item tool that is intended to identify suspected stroke patients and whether they may be potential candidates for thrombolysis. The presence of anyone of the following indicates a positive screen: facial drooping, arm drift or abnormal speech. The LAPSS also includes facial droop and arm drift as scale items, but also includes criteria associated with patient history, including age, history of seizure, pre-morbid independence, blood glucose measure, and time of symptom onset. A stroke is suspected when all history criteria responses are ``Yes” and there is at least one abnormal physical symptom (Kothari et al., 1999). The MASS, Ontario Prehospital stroke screen and the ROISER contain items that are included in the CPSS and LAPSS but use a different scoring system. The ability of these tools to identify correctly persons with stroke (using the final discharge diagnosis as the reference standard) ranged 88% to 91%, while their ability to identify correctly those persons who had not suffered a stroke from 74% to 99%.

Blood glucose measurement is an important component of paramedic protocols; however, there is limited evidence to support the initiation of blood glucose control in the pre-hospital setting. Nurmi et al. (2011) evaluated the effect of IV and subcutaneous insulin therapy (compared with a no-treatment control group) in the pre-hospital setting when plasma glucose level exceeded 6.0 mmol/L. Although blood glucose levels were significantly lower at the point of arrival to hospital in patients treated with IV insulin administration (mean difference compared with control group was -1.9mmol/L, 95% CI -3.5 to -0.27), the protocol extended the time EMS personnel spent on scene (median =29 minutes). The use of subcutaneous insulin was not associated with q significant reduction in blood glucose (MD= -0.9mmol/L, 95% CI -2.4 to 0.6) and also increased time spent on scene by a median of 20 minutes. In general, few studies examining specific interventions associated with the pre-hospital phase of stroke care have been published.