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Traitement à l’aspirine en phase aiguë

5e édition
2015 MISE À JOUR
juin 2015

La 5e édition des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC sur les soins de l’AVC en phase hyperaiguë (2015) est publiée dans l’International Journal of Stroke et est accessible en ligne gratuitement. Afin d’accéder aux recommandations spécifiques pour : Traitement à l’aspirine en phase aiguë et tous les autres chapitres des recommandations sur les soins de l’AVC en phase hyperaiguë, veuillez cliquer sur ce lien, qui vous dirigera vers les recommandations en ligne dans l’Internal Journal of Stroke : http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ijs.12551/full.

Pour la version française de ces recommandations, veuillez ouvrir l’annexe au lien suivant : http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/ijs.12551/asset/supinfo/ijs12551-sup-0001-si.zip?v=1&s=cdf3d494242426450aaa522f104ace17857f037a

Tous les autres renseignements connexes, y compris les indicateurs de rendement, les ressources de mise en l’œuvre, les résumés des données probantes et les références, sont accessibles au www.pratiquesoptimales.ca, et non pas sur le site de l’International Journal of Stroke. Veuillez cliquer sur les sections appropriées de notre site Web pour le contenu additionnel.

Justification

Un traitement à l’aspirine en phase aiguë réduit le risque d’une récidive précoce de l’AVC ischémique. Un traitement de longue durée à l’aspirine réduit le risque d’AVC ischémique, d’infarctus du myocarde et de décès d’origine vasculaire. Il n’existe que très peu de données d’essais cliniques randomisés appuyant l’utilisation d’autres schémas posologiques d’antiplaquettaires pour les patients qui ont subi un AVC en phase aiguë. Dans les essais cliniques portant sur le t-PA, les médicaments antithrombotiques (dont l’aspirine) ont été évités jusqu’à ce qu’une TDM effectuée 24 heures après la thrombolyse ait exclu une hémorragie intracrânienne.

Exigences pour le système

  • L’élaboration et la diffusion des protocoles et des modèles d’ordonnance doivent orienter la prise en charge initiale des patients victimes d’un AVC ischémique ou d’un AIT.
  • Les campagnes de sensibilisation et d’éducation sur les cas pédiatriques visant les professionnels de la santé doivent optimiser la reconnaissance et la prise en charge de l’AVC.
Indicateurs de rendement

  1. Proportion des patients avec AVC ischémique ou AIT recevant un traitement aigu à l’aspirine durant les 48 premières heures après le début des symptômes (prioritaire).
  2. Délai médian entre l’arrivée à l’hôpital du patient ayant fait un AVC et l’administration de la première dose d’aspirine à l’hôpital.

Notes sur la mesure des indicateurs

  • La mesure du délai devrait débuter au triage ou à l’admission du patient à l’hôpital (le premier des deux prévalant) et se terminer lorsque la première dose est administrée.
  • L’indicateur vise le traitement à l’aspirine. Certains centres de soins peuvent également inclure d’autres médicaments antiplaquettaires, dont le clopidogrel et l’association AAS-dipyridamole à libération prolongée. Si un agent autre que l’aspirine est utilisé durant les 48 premières heures, cela doit être noté dans la définition de l’indicateur.
  • Sources de données possibles : antécédents et examen physique, notes du médecin et du personnel infirmier à l’admission, dossiers des médicaments.
Ressources pour la mise en œuvre et outils de transfert des connaissances

Information à l’intention des dispensateurs de soins de santé

Information à l’intention du patient

Résumé des données probantes

Evidence Table 5 Acute Aspirin Therapy

Aspirin therapy, provided acutely following ischemic stroke, is known to reduce the risk of recurrent (ischemic) stroke. In an updated Cochrane review, Sandercock et al. (2014) identified 8 RCTs (n=41,483 patients) that compared a single oral antiplatelet agent (aspirin, n=3 or ticlopidine, n=2) or a combination of antiplatelet agents (aspirin + dipyridamole and/or heparin, n=2) with control (placebo or no treatment). In 8/10 trials, therapy was initiated within one week following stroke. The dose of aspirin ranged from 160-325 mg/day and treatment duration ranged from 5 days to 3 months following stroke. Two large trials testing aspirin, started within 48 hours of stroke onset, contributed 98% of the data (CAST 1997, IST 1997). Antiplatelet therapy was associated with a significant reduction in the odds of being dead or dependent at final follow-up (OR= 0.95, 95% CI 0.91 to 0.99, p= 0.01). Treatment was also associated with a marginally significant reduction in death during treatment (OR= 0.92, 95% CI 0.85 to 1.00, p=0.05) and a significant reduction in the odds of death at a final follow-up (OR=0.92, 95% CI 0.87 to 0.99, p=0.01). Although antiplatelet therapy was associated with a significant increase in the odds of intercerebral hemorrhage (OR=1.23, 95% CI 1.00 to 1.50, p=0.04), a net reduction was reported in terms of the odds of any stroke recurrence (i.e., ischemic or hemorrhagic; OR=0.88, 95% CI 0.80 to 0.97).

In another Cochrane review, Sudlow et al. (2009) examined the use of thienopyridine derivatives vs. aspirin in patients at high risk of vascular events, provided over an average of two years. The majority of trials compared 500 mg ticlopidine with aspirin doses ranging from 80 mg-1,500 mg daily. Data from 10 RCTs (n=26,865) were included. Compared with aspirin, treatment with thienopyridine was associated with a significant reduction in the odds of a serious vascular event (OR=0.92, 95% CI 0.85 to 0.99, p=0.023) and a reduction in the odds of ischemic (or unknown etiology) stroke (OR=0.85, 95% CI 0.75 to 0.97, p= 0.013), but not hemorrhagic stroke (OR=0.96, 95% CI 0.60 to 1.55, p=0.80).

Current evidence suggests that patients who are treated with t-PA should not also receive antiplatelet therapy within 24-hours due to the increased risk of symptomatic intercrainial hemorrhage (sICH). The Antiplatelet Therapy in Combination with Rt-PA Thrombolysis in Ischemic Stroke (ARTIS) Trial randomized 640 patients to receive 300 mg of aspirin within 90 minutes of alteplase treatment or standard treatment (no aspirin).(Zinkstok & Roos, 2012). At the three month follow-up, although there was no difference between groups in the odds of a good outcome, defined as mRS score of 0-2 (54% vs. 57.2%, OR=0.91, 95% CI 0.66 to 1.26), the risk of sICH was significantly higher among patients in the early aspirin group ((RR=2.78, 95% CI 1.01 to 7.63, p=0.04).

Controversy exists regarding the use of antiplatelets in the hyperacute management of pediatric patients following stroke. The Royal College of Physicians and the American Heart Association pediatric stroke guidelines both recommend the use of aspirin unless there is a known dissection or cardiac clot, in which case low molecular weight heparin is recommend (Paediatric Stroke Working Group, 2004; Roach et al. 2008). Conversely, the American College of Chest Physicians guidelines (Monagle et al. 2012) suggests supportive care over anticoagulation or aspirin therapy in the absence of a documented, ongoing cardioembolic source. For neonates with a first ischemic stroke with a documented cardioembolic source, anticoagulation with UFH or LMWH is recommended.