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Hyperaiguë

5e édition
2015 MISE À JOUR juin 2015
 

Travailler avec les survivants d’un AVC et leurs aidants afin d’obtenir des résultats optimaux est essentiel partout dans le système de santé, et insiste sur la participation des personnes victimes d’un AVC, des membres de leur famille et des aidants, des fournisseurs de soins de santé et de la collectivité. Les principaux piliers des « soins de l’AVC en phase hyperaiguë » sont de RECONNAÎTRE et de MOBILISER. Ce processus commence par la reconnaissance des symptômes de l’AVC par les patients, les membres de leur famille et les témoins. La Fondation des maladies du cœur et de l’AVC (la « Fondation » a lancé une nouvelle campagne des signes de l’AVC en 2014 qui utilise l’aide mnémonique V.I.T.E. (VISAGE, INCAPACITÉ, TROUBLE DE LA PAROLE, EXTRÊME URGENCE) visant à accroître la reconnaissance des signes de l’AVC, et à agir immédiatement de façon appropriée. La mobilisation doit avoir lieu sans délai, de l’intervention des services médicaux d’urgence pour traiter une nouvelle victime potentielle de l’AVC, au transport à l’hôpital disposant de services de soins spécialisés pour l’AVC, à l’accès rapide à la neuroimagerie, aux spécialistes de soins de l’AVC et aux traitements pour lesquels chaque minute compte comme le traitement thrombolytique et la thérapie endovasculaire en phase aiguë. Un système coordonné et transparent qui tient compte de toutes ces dimensions permet de réduire le temps entre le début des symptômes de l’AVC (le dernier moment où le patient a été vu en bonne santé) jusqu’à l’arrivée à l’hôpital qui offre un diagnostic de l’AVC spécialisé et des services d’intervention menant à des meilleurs résultats.

Travailler ensemble pour offrir des soins en phase hyperaiguë exige que tous les professionnels de la santé qui participent à cette phase reçoivent une formation spécialisée en soins de l’AVC, acquièrent des connaissances et des capacités pour la prestation de soins compétents et efficaces, et fonctionnent comme une équipe intégrée et transparente. L’équipe de soins de l’AVC en phase hyperaiguë réunit divers fournisseurs qui travaillent dans la collectivité et plusieurs services hospitaliers. Les membres clés de l’équipe de soins de l’AVC en phase hyperaiguë incluent des fournisseurs de soins primaires lorsque des patients symptomatiques visitent initialement un médecin ou une infirmière praticienne dans la collectivité, des professionnels des services médicaux d’urgence, y compris les ambulanciers paramédicaux et les répartiteurs, des médecins et des infirmières des services médicaux d’urgence, des neurologues spécialisés dans le traitement de l’AVC, le personnel de l’imagerie diagnostique et des services de laboratoire, des pharmaciens, des spécialistes des soins intensifs, des neuroradiologues, des neurochirurgiens et des travailleurs sociaux. Les services de plusieurs autres spécialistes pourraient être nécessaires pendant la phase hyperaiguë pour répondre aux besoins de patients individuels et leur cas clinique unique. La communication entre ces professionnels et services est essentielle aux soins coordonnés de l’AVC en phase hyperaiguë, et des protocoles ainsi que des ententes doivent être en place afin d’avoir un accès rapide hautement prioritaire à tous les spécialistes, services et traitements exigés pour chaque patient victime d’un AVC, si l’on veut atteindre les cibles d’intervention en temps opportun et répondre aux besoins des patients et des membres de leur famille dans le cadre temporel post-AVC.

Des rapports récents sur la qualité des services de soins de l’AVC dans l’ensemble du Canada ont indiqué que la moitié des patients victimes d’un AVC arrivent à l’hôpital presque six heures après le début des symptômes, et plus d’un tiers des patients n’ont pas accès à une TDM au cours de la première heure suivant leur arrivée à l’hôpital, ce qui place ces patients bien à l’extérieur de la fenêtre de quatre heures et demie pour bénéficier d’une administration de t-PA par voie intraveineuse. Moins d’un tiers des hôpitaux qui ont un tomodensitomètre offrent aussi des services de soins spécialisés de l’AVC, y compris le traitement thrombolytique en phase aiguë. De nouveaux éléments de preuve pour la thérapie endovasculaire sont apparus et ont un impact significatif sur les résultats des patients y compris la mortalité et l’invalidité. Pour que ces nouvelles thérapies soient efficaces, des systèmes homogènes de soins doivent être mis en place, y compris des équipes coordonnées avec un flux de travail continu, une imagerie innovante et une technologie novatrice. Ces thérapies profitent aux personnes jusqu’à six heures après le début de l’AVC, et dans certains cas peuvent être administrées jusqu’à douze heures après. La technologie de télémédecine qui peut relier des établissements de soins de santé est sous-utilisée pour traiter l’AVC. Travailler ensemble dans le cadre de soins de l’AVC en phase hyperaiguë envisage pour l’avenir d’améliorer le rendement et, par conséquent, les résultats dans ces secteurs, et de réduire la morbidité et l’invalidité à long terme pour tous les patients victimes d’un AVC.

Faits saillants de la mise à jour de 2015 des recommandations pour les soins de l’AVC en phase hyperaiguë

La mise à jour de 2013 du chapitre sur les soins de l’AVC en phase hyperaiguë des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC s’appuie sur le corpus croissant et évoluant de données probantes issues de la recherche qui oriente l’évaluation, le diagnostic et la prise en charge durant les premières heures qui suivent l’AVC. Dans tout ce chapitre, on met l’accent sur une approche coordonnée et intégrée des soins de l’AVC en phase hyperaiguë.

Parmi les recommandations pour des mises à jour mineures et importantes ainsi que des ajouts en 2015 au chapitre sur l’AVC en phase aiguë, mentionnons :

  • les nouvelles recommandations pour la thrombectomie endovasculaire, fondées sur les résultats de cinq essais cliniques majeurs publiés au début de 2015;
  • les recommandations améliorées pour l’imagerie neurovasculaire et la possibilité d’effectuer l’imagerie des vaisseaux intracrâniens et extracrâniens à l’aide d’une angiographie CT au moment de la neuroimagerie initiale;
  • une forte insistance sur l’éducation du public afin qu’il apprenne à utiliser le 9-1-1 ou un numéro local des services d’urgence pour communiquer avec les services d’urgence en vue d’obtenir une évaluation sur place, la prise en charge du problème de santé et le transport vers l’établissement approprié qui offre des services avancés aux victimes d’un AVC;
  • l’éclaircissement du rôle crucial des ambulanciers paramédicaux et des répartiteurs des services médicaux d’urgence dans tous les aspects des soins préhospitaliers pour traiter l’AVC, et des communications avec l’hôpital de destination pendant le transport du patient;
  • un appel pour la mise à jour des systèmes régionaux de l’AVC afin de garantir un accès transparent aux spécialistes en neuro-intervention pour les patients appropriés dans les centres spécialisés en soins de l’AVC;
  • un besoin essentiel de coordination entre les services hospitaliers et ceux qui fournissent des soins en phase hyperaiguë afin de réduire les délais des traitements de l’AVC en phase aiguë, et de s’assurer que les patients reçoivent les soins spécialisés appropriés après la phase hyperaiguë dans les unités de l’AVC;
  • une prolongation de la fenêtre temporelle pour les interventions en phase aiguë jusqu’à six heures dans le cas des traitements endovasculaires administrés aux patients qui présentent des occlusions d’importants vaisseaux;
  • l’inclusion de recommandations et de données probantes pour l’administration de t-PA aux femmes victimes d’un AVC pendant la grossesse;
  • de nouvelles recommandations sur la gestion des convulsions pendant les soins en phase hyperaiguë;
  • une mise à jour de la prise en charge de la pression artérielle pendant les soins en phase hyperaiguë, pour l’AVC ischémique, l’hémorragie sous-arachnoïdienne et l’hémorragie intracérébrale.

Méthodologie d’élaboration des lignes directrices

La méthodologie détaillée et l’explication de chacune de ces étapes dans l’élaboration et la diffusion des Recommandations sont offertes dans le manuel Aperçu et méthodologie des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC disponible sur le site Web des Recommandations au http://www.strokebestpractices.ca/wp-content/uploads/2014/08/CSBPR2014_Overview_Methodology_FRE.pdf

Une situation unique s’est présentée au cours des étapes finales de l’examen de ces recommandations pour les soins de l’AVC en phase hyperaiguë. Les résultats de quatre essais cliniques aléatoires, qui étudiaient l’utilisation du traitement endovasculaire pour les cas d’AVC ischémique importants, ont été publiés simultanément en février 2015, et ceux d’un cinquième essai, en avril 2015. Un autre cycle d’élaboration de lignes directrices à plusieurs étapes a été entrepris dans le but d’être capable d’inclure avec confiance les recommandations associées au traitement endovasculaire dans cette édition des lignes directrices canadiennes en matière de soins de l’AVC en phase hyperaiguë. Un sous-groupe de rédaction sur les soins de l’AVC en phase hyperaiguë a été créé auquel se sont joints les chercheurs de l’essai ESCAPE et plusieurs médecins membres du Comité consultatif canadien sur les pratiques optimales en matière d’AVC. Ce groupe a examiné de façon exhaustive les essais récents sur le traitement endovasculaire, et a comparé et fait ressortir les différences dans la méthodologie, les étapes du processus clinique et les résultats des patients. On a élaboré une série de recommandations préliminaires touchant la section 2 (prise en charge de l’AVC par le service médical d’urgence), la section 3 (évaluation initiale et traitement dans le service des urgences) et la section 4 (traitements de l’AVC ischémique en phase aiguë). Le groupe a effectué huit séries d’examens pour obtenir la première version préliminaire finale. Cette ébauche a été envoyée au groupe de rédaction sur l’AVC en phase hyperaiguë initial aux fins d’examen et de commentaires. Elle a aussi été envoyée aux chercheurs des quatre essais cliniques pour s’assurer que les recommandations reflétaient une interprétation correcte des résultats de leur essai individuel, ainsi que pour obtenir leurs commentaires sur la formulation des recommandations. Après examen de tous les commentaires, une version préliminaire finale a été rédigée. Cette version a ensuite été transmise aux examinateurs externes internationaux pour ce chapitre. Tous les commentaires ont été pris en compte, et des modifications finales ont été effectuées d’après le consensus entre le groupe de rédaction et le comité consultatif, conformément à notre processus normal.

Référence bibliographique pour le Chapitre sur les soins de l’AVC en phase hyperaiguë 2014

Casaubon LK et Boulanger JM, au nom du groupe de rédaction sur l’AVC en phase aiguë et hyperaiguë. Chapitre sur les soins de l’AVC en phase hyperaiguë 2015. Dans Lindsay MP, Gubitz G, Bayley M et Smith EE (rédacteurs), au nom du Comité consultatif sur les pratiques optimales et normes des soins de l’AVC. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC, 2015; Ottawa (Ontario), Canada : Fondation des maladies du cœur et de l’AVC.

Commentaires

Nous invitons les intéressés à présenter leurs commentaires, suggestions et questions sur l’élaboration et la mise en œuvre des Recommandations.

Faites-en part à l’équipe de l’AVC de la Fondation des maladies du cœur et de l’AVC en envoyant un courriel à pratiquesoptimalesAVC@hsf.ca

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