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Prise en charge de l’AVC et de l’AIT en consultation externe

2018 MISE À JOUR
juin

REMARQUES relatives à la recommandation

Idéalement, les personnes qui reconnaissent n’importe quel signe d’un AVC en phase aiguë devraient immédiatement se rendre au service des urgences.

Malheureusement, ce n’est pas toujours ce qui se produit. Souvent, des personnes qui reconnaissent chez elles les signes de l’AVC en phase aiguë se rendent à un service de consultation externe, comme chez un médecin généraliste ou dans un bureau d’équipe de santé familiale, une clinique communautaire ou un centre de soins urgents.

Ces personnes nécessitent une évaluation et un diagnostic rapides, ainsi qu’une évaluation des risques relatifs à une récidive d’AVC. Les patients victimes d’un AIT ou d’un AVC ischémique non invalidant subaigu qui ne sont pas des candidats au traitement thrombolytique en phase hyperaiguë avec altéplase par voie intraveineuse (t-PA) ni à la thrombectomie endovasculaire peuvent être reçus en priorité pour une évaluation et une prise en charge de l’AVC en prévention secondaire. Pour ces patients, veuillez consulter le module sur la prévention secondaire de l’AVC.

2.0 Les patients victimes d’un AVC ou d’un AIT, qui se rendent dans un milieu ambulatoire (tel qu’un milieu de soins primaires) ou un hôpital, doivent faire l’objet d’une évaluation clinique par un professionnel de la santé spécialisé en soins de l’AVC, afin de déterminer le risque de récidive d’AVC, et de commencer les examens et les stratégies appropriés.

2.1 Temps écoulé jusqu’à l’évaluation initiale

(Veuillez consulter l’encadré 2A pour un résumé des niveaux de risque d’AVC et des actions)

2.1.1 Risque TRÈS ÉLEVÉ d’AVC récidivant (apparition des symptômes dans les 48 dernières heures)

  1. Les patients qui se sont présentés dans les 48 heures qui ont suivi les premiers signes d’un AIT ou d’un AVC ischémique non invalidant avec les symptômes suivants sont considérés comme étant à risque très élevé d’un premier AVC ou d’un AVC récidivant :
    1. faiblesse unilatérale transitoire, fluctuante ou persistante (visage, bras ou jambe) [niveau de preuve B];
    2. trouble de la parole/aphasie transitoire, fluctuant ou persistant [niveau de preuve B];
    3. symptômes fluctuants ou persistants sans faiblesse motrice ou trouble de la parole (p. ex., symptômes sensoriels sur la moitié du corps, perte du champ visuel monoculaire, plus ou moins d’autres symptômes suggérant un AVC de la circulation postérieure comme la diplopie binoculaire, la dysarthrie, la dysphagie, l’ataxie) [niveau de preuve B].
  2. Les patients identifiés comme personnes à risque très élevé doivent être immédiatement envoyés à un service des urgences ayant la capacité de fournir des soins avancés pour le traitement de l’AVC (comme l’imagerie cérébrale sur place et idéalement un accès aux traitements de l’AVC aigu) [niveau de preuve C]. Veuillez consulter la partie 2.2 pour plus d’informations sur les examens.
  3. L’imagerie cérébrale urgente (TDM ou IRM) et l’imagerie vasculaire non invasive (angiographie par TDM ou angiographie par résonance magnétique de la crosse de l’aorte jusqu’au vertex) doivent être réalisées aussi vite que possible dans les 24 heures [niveau de preuve B]. Veuillez consulter la partie 2.2 pour plus d’informations sur les examens.
  4. Il faut également procéder sans attendre à un ECG [niveau de preuve B].

2.1.2 Risque ÉLEVÉ d’AVC récidivant (apparition des symptômes entre 48 heures et 2 semaines plus tôt)

  1. Les patients qui, entre 48 heures et 2 semaines après avoir subi un AIT ou un AVC ischémique non invalidant présumé, présentent des symptômes de faiblesse unilatérale transitoire, fluctuante ou persistante (visage, bras et/ou jambe), ou des troubles de la parole, sont considérés comme étant à risque élevé d’un premier AVC ou d’un AVC récidivant [niveau de preuve B].
  2. Ces patients doivent subir le plus tôt possible [niveau de preuve B], et idéalement dans les 24 heures suivant leur premier contact avec le système de soins de santé [niveau de preuve C], une évaluation clinique de grande portée et des examens par un professionnel de la santé qui possède une expertise en AVC. Veuillez consulter la partie 2.2 pour plus d’informations sur les examens.

2.1.3 Risque MODÉRÉ (ACCRU) d’AVC récidivant (apparition des symptômes entre 48 heures et 2 semaines plus tôt)

  1. Les patients qui, entre 48 heures et 2 semaines après avoir subi un AIT ou un AVC ischémique non invalidant présumé, présentent des symptômes transitoires, fluctuants ou persistants sans faiblesse motrice unilatérale ou troubles d’élocution (p. ex. des symptômes de perte sensorielle sur une moitié du corps, une perte de l’acuité visuelle monoculaire, une diplopie binoculaire, une perte partielle de la vue, une dysarthrie, une dysphagie ou une ataxie) sont considérés comme à risque accru d’un premier AVC ou d’un AVC récidivant [niveau de preuve C].
  2. Ces patients doivent subir le plus tôt possible, et idéalement dans les 2 semaines suivant leur premier contact avec le système de soins de santé, une évaluation clinique de grande portée et des examens par un professionnel de la santé qui possède une expertise en AVC [niveau de preuve C]. Veuillez consulter la partie 2.2 pour plus d’informations sur les examens.

2.1.4 Risque PLUS FAIBLE d’AVC récidivant (délai depuis l’apparition des symptômes supérieur à 2 semaines)

  1. Les patients vus plus de deux semaines après avoir subi un AIT ou un AVC ischémique non invalidant présumé peuvent être considérés comme des cas moins urgents, et doivent être vus par un neurologue ou un spécialiste de l’AVC, idéalement dans le mois qui suit l’apparition des symptômes [niveau de preuve C]. Veuillez consulter la partie 2.2 pour plus d’informations sur les examens.

2.2 Examens de diagnostic

2.2.1 Examen initial

  1. Les patients présentant un AIT aigu ou récent ou un AVC ischémique non invalidant présumé devraient se soumettre à un examen initial comprenant l’imagerie du cerveau, l’imagerie vasculaire non invasive (y compris l’imagerie de la carotide), un ECG à 12 dérivations et des examens de laboratoire.
    1. L’imagerie cérébrale (TDM ou IRM) et l’imagerie vasculaire non invasive (angiographie par TDM ou ARM de la crosse de l’aorte jusqu’au vertex) doivent être réalisées dans les délais mentionnés plus haut [niveau de preuve B]. Veuillez consulter le tableau 2A pour de plus amples renseignements et la section 4 pour des recommandations précises en matière de neuroimagerie.
    2. L’angiographie par TDM, comprenant le système vasculaire extra-crânien et intracrânien de la crosse de l’aorte jusqu’au vertex, qui peut être réalisée lors de la TDM initiale du cerveau, est recommandée, car elle est idéale pour examiner la circulation extra-crânienne et intracrânienne [niveau de preuve B].
      Remarque : certains établissements n’ont pas accès à l’angiographie par TDM. L’imagerie vasculaire doit donc dans ces situations se baser sur les ressources et le matériel disponibles.
    3. L’imagerie vasculaire est recommandée pour déterminer la présence d’une sténose significative symptomatique de l’artère carotide extra-crânienne, pour laquelle les patients devraient être aiguillés en vue d’une revascularisation carotidienne [niveau de preuve A].
    4. L’échographie carotidienne (pour l’imagerie vasculaire extra-crânienne) ou l’angiographie par résonance magnétique sont des solutions acceptables de remplacement de l’angiographie par TDM, et le choix doit être basé sur la disponibilité immédiate et les caractéristiques du patient [niveau de preuve C].
  2. Les épreuves de laboratoire suivantes doivent être envisagées de façon systématique dans le cadre de l’évaluation initiale des patients chez qui l’on présume un AIT ou un AVC ischémique non invalidant :
    1. Hémogramme initial : formule sanguine complète, électrolytes, coagulation (APTT, RIN), fonction rénale (créatinine, débit de filtration glomérulaire estimé), glycémie aléatoire ou HbA1c et troponine [niveau de preuve C]. Veuillez consulter le tableau 2B pour la liste complète d’épreuves de laboratoire recommandées.
    2. Des tests ultérieurs effectués en laboratoire peuvent être envisagés lors de la rencontre avec le patient ou en consultation externe, notamment un profil lipidique (à jeun et non à jeun) et un dépistage du diabète en mesurant la glycémie à jeun ou au bout de 2 heures, ou le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c), ou l’épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale de 75 g [niveau de preuve C]. Veuillez consulter les lignes directrices de Diabète Canada pour de plus amples renseignements.
  3. Les patients avec AIT ou AVC ischémique présumés devraient subir un ECG à 12 dérivations visant à évaluer le rythme cardiaque et dépister une éventuelle fibrillation auriculaire ou flutter, ou des signes d’une cardiopathie structurelle (p. ex., infarctus du myocarde antérieur, hypertrophie du ventricule gauche) [niveau de preuve B].
  4. Pour les patients examinés pour un AVC ischémique aigu associé à une embolie ou un AIT, la surveillance ECG pendant plus de 24 heures est recommandée en tant qu’élément de la prise en charge initiale de l’AVC, en vue de déceler une fibrillation auriculaire paroxystique chez les patients qui sont des candidats potentiels au traitement anticoagulant [niveau de preuve A].

Considérations cliniques :

  1. L’IRM est supérieure à la TDM en termes de sensibilité diagnostique pour les petits AVC, et elle peut fournir des informations supplémentaires qui peuvent guider le diagnostic, le pronostic et la prise de décision en matière de prise en charge. Les décisions concernant l’IRM doivent être basées sur l’accès à l’IRM, la disponibilité et le délai des rendez-vous.

2.2.2 Examens complémentaires pour l’AVC embolique d’origine indéterminée

  1. Pour les patients examinés pour un AVC ischémique aigu associé à une embolie ou un AIT d’origine indéterminée, et dont la surveillance ECG initiale à court terme ne révèle pas de fibrillation auriculaire, mais un mécanisme cardioembolique, une surveillance ECG prolongée est recommandée pendant au moins deux semaines, afin d’améliorer la détection de fibrillation auriculaire paroxystique chez certains patients âgés de 55 ans ou plus qui ne reçoivent pas encore de traitement anticoagulant, mais qui sont des candidats potentiels au traitement [niveau de preuve A]. Veuillez consulter le module sur la prévention secondaire de l’AVC des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC pour de plus amples renseignements sur la prise en charge des patients atteints de fibrillation auriculaire présentant un AVC.
  2. L’échocardiographie doit être envisagée lorsque le mécanisme de l’AVC reste inconnu [niveau de preuve C].

    Veuillez consulter la partie 6 du présent module pour les recommandations relatives à la prise en charge clinique immédiate par traitement antiplaquettaire
    .

2.3 Évaluation fonctionnelle :

  1. Les patients ayant eu un AIT ou un AVC ischémique doivent être examinés pour vérifier l’absence de déficiences neurologiques et de limites fonctionnelles (p. ex., évaluation cognitive, dépistage de la dépression, dépistage de la capacité à conduire, besoin de thérapie de réadaptation et aide aux activités de la vie quotidienne) [niveau de preuve B]. Veuillez consulter les recommandations 5.1et 5.6 du module sur la réadaptation pour de plus amples renseignements.
  2. Les patients qui s’avèrent avoir des déficiences neurologiques et de limites fonctionnelles doivent être orientés vers le spécialiste de réadaptation approprié pour une évaluation en profondeur et une prise en charge appropriée [niveau de preuve C].

Tableau 2A : Résumé des niveaux de risque d’AVC récidivant et prise en charge initiale selon les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de l’AVC

Tableau 2B : Épreuves de laboratoire recommandées chez les patients avec AVC aigu ou AIT

La version définitive de cet article a été publiée dans l’International Journal of Stroke par SAGE Publications Ltd. © World Stroke Organization, 2018.
http://journals.sagepub.com/doi/suppl/10.1177/1747493018786616/suppl_file/Supplemental_material.pdf

Justification

L’objectif de la prise en charge en milieu extrahospitalier de l’AIT et de l’AVC ischémique non invalidant est une évaluation et une prise en charge rapides visant la réduction du risque d’une récidive potentiellement plus grave.

Il est prouvé que les accidents ischémiques transitoires ou les AVC mineurs sont des états instables qui représentent un avertissement quant au risque élevé d’AVC, d’un autre événement vasculaire ou de décès. Le risque d’AVC récidivant après un AIT est de 12 à 20 % dans les 90 premiers jours et ce risque va en décroissant : la moitié des AVC surviennent en effet dans les deux premiers jours qui suivent l’apparition initiale des symptômes. Le risque d’AVC à sept jours peut atteindre 36 % chez les patients avec AIT qui présentent des facteurs de risque multiples. Il est prouvé que l’amorce en temps opportun de traitements en vue de la prévention secondaire et l’endartériectomie carotidienne peuvent réduire sensiblement le risque d’un AVC majeur après un AIT ou un AVC ischémique non invalidant initial. Une étude récente du groupe TIARegistry.Org a communiqué de nouveaux taux qui étaient bien inférieurs à ce que révélaient les anciens groupes et qui sont peut-être dus à l’implémentation plus efficace et plus rapide des stratégies de prévention secondaire de l’AVC dans ce groupe grâce aux cliniques de l’AIT à accès rapide (Amarenco et coll., N Engl J Med 2016; 374:1533-42).

Exigences pour le système
  1. Éducation du public et des dispensateurs de soins de santé (primaires, aigus et spécialistes) sur l’urgence de procéder à l’évaluation et à la prise en charge de l’AIT et de l’AVC ischémique non invalidant afin de réduire le risque d’une récidive potentiellement plus grave. Les patients et leur famille ont également besoin d’activités continues d’éducation et de soutien en matière de prévention et de prise en charge de l’AVC et des facteurs de risque associés.
  2. Sensibilisation et formation des médecins qui travaillent dans des milieux de soins primaires, secondaires et tertiaires, afin de permettre la prise en charge en temps opportun des patients avec AIT ou AVC ischémique non invalidant.
  3. Processus, protocoles et infrastructure en place dans les services de santé communautaires et les établissements de soins actifs qui permettent d’accéder rapidement aux épreuves diagnostiques et aux experts requis dans la prise en charge des patients avec AIT ou AVC mineur.
  4. Cliniques de prévention de l’AVC bien établies et accessibles ou programmes plus vastes de prévention des maladies vasculaires adéquatement financés et disponibles dans toutes les communautés via des moyens traditionnels ou technologiques.
  5. Un accès universel aux médicaments qui sont nécessaires pour la prévention de l’AVC comme les antihypertenseurs est crucial pour la prise en charge et la prévention secondaire. Les systèmes provinciaux et nationaux doivent élaborer une stratégie pharmaceutique équitable qui améliore l’accès à des médicaments efficaces par rapport à leur coût pour toute la population du pays, quel que soit l’emplacement géographique ou la capacité de payer.  
  6. Promotion des programmes auprès des praticiens de soins de santé. Ressources figurant sur des listes aisément accessibles aux médecins de première ligne et autres dispensateurs de soins de santé et mises à jour chaque année.
  7. Surveillance, évaluation et amélioration du programme concernant l’utilisation, l’observance et la qualité des programmes de prévention de l’AVC pour garantir l’accès des patients à des services efficaces. Il convient de réfléchir à la communauté et aux obstacles personnels ainsi qu’aux facilitateurs et aux éléments stimulants.
  8. Consultations ou évaluations nouvelles de tout AVC ischémique présumé chez un enfant admis en service d’urgence pédiatrique. Processus d’aiguillage conclu par tous les hôpitaux avec l’établissement le plus proche spécialisé en pédiatrie.
Indicateurs de rendement
  1. Proportion des patients victimes d’un AVC aigu ou d’un AIT qui reçoivent leur congé de l’urgence ou d’un séjour à l’hôpital, puis qui sont réadmis avec un nouveau diagnostic d’AVC ou d’AIT pour n’importe quelle raison moins de 7 jours et/ou 14 jours après avoir obtenu leur congé des soins actifs pour l’AVC aigu de référence (indicateur de qualité clé).
  2. Proportion des patients ayant eu un AIT ou un AVC non invalidant qui sont évalués par le service des urgences, en obtiennent leur congé, et sont aiguillés vers un service organisé de prévention secondaire de l’AVC au moment du congé (indicateur de qualité clé).
  3. Délai entre la première visite pour des soins médicaux (soins primaires ou urgence) et l’évaluation par un spécialiste en AVC (en clinique ou autre cadre de soins).
  4. Proportion des patients avec AIT et symptômes moteurs et langagiers ou AVC mineur qui subissent une TDM cardiaque ou une TDM du cerveau (ou une autre imagerie vasculaire) dans les 24 heures.
  5. Délai entre la première visite pour des soins médicaux et l’imagerie cérébrale (TDM/IRM), l’imagerie vasculaire (Doppler des artères cervicales, angiographie par TDM ou ARM) et un électrocardiogramme.
  6. Indicateur de qualité clé à mettre au point : Proportion des patients ayant eu un AIT ou un AVC non invalidant, exposés au risque LE PLUS ÉLEVÉ, qui sont examinés et pris en charge dans les 24 heures par le service des urgences ou aiguillés vers un service organisé de prévention secondaire de l’AVC (indicateur de qualité clé).

Notes sur la mesure des indicateurs

  1. L’accès aux données et leur qualité lors de la première rencontre et des dates et heures de l’orientation.
  2. Données de soins primaires : facturation des médecins. Il faut se fier à la classification internationale des maladies (codes CIM) et non au diagnostic du médecin qui peut être moins précis.
  3. Les mesures liées à d’autres recommandations visant la prévention sont également applicables, mais ne sont pas répétées ici.
Ressources pour la mise en œuvre et outils d’application des connaissances

Information à l’intention du dispensateur de soins de santé

Information à l’intention du patient

Résumé des données probantes 2018 (en anglais seulement)

Tableaux de données probantes et liste de référence

Patients who present with TIA or minor stroke are at increased risk of recurrent stroke, particularly within the first week following the initial event. A systematic review conducted by Giles & Rothwell (2007) pooled the results from 18 studies, consisting of 10,126 patients with TIA. The risk of stroke at days 2 and 7 was 3.1% 5.2%, respectively. More recently, Perry et al. (2014) examined stroke risk in 3,906 patients with TIAs admitted to 8 emergency departments over a 5-year period. In this cohort, 86 patients (2.2%) developed subsequent stroke within 7 days, and 132 (3.4%) at 90 days. Purroy et al. (2012) reported similar recurrent stroke in 2.6% of patients within 7 days and 3.9% within 90 days among 1,137 patients admitted to 30 centers in Spain, presenting with TIA. Following the first 30 days, the risk of recurrent stroke appears to decline. Mohan et al. (2011) included the results from 13 studies of patients recovering from first-ever stroke who were participants of hospital and community-based stroke registries. The cumulative risks of stroke recurrence: over time were 3.1% at 30 days; 11.1% at one year; 26.4% at 5 years; and 39.2% at 10 years. Callaly et al. (2016) followed 567 participants of the North Dublin Population Stroke Study. The reported cumulative incidence of stroke recurrence was 5.4% at 90 days, 8.5% at one year and 10.8% at 2 years with a 2-year case fatality of 38.6%. These findings highlight the value of assessing patients who present with suspected stroke or TIA according to time since onset of symptoms.

Several clinical scales, such as ABCD and ABCD2, have been developed for use by primary care and emergency department physicians to help guide triage decisions for patients presenting with possible TIA or minor stroke. While simple to apply, they may fail to identify patients with atrial fibrillation or significant carotid stenosis. The limitations of the ABCD2 score were recently highlighted in a meta-analysis including the results of 29 studies (Wardlaw et al. 2015). In a hypothetical cohort of 1,000 unselected clinic referrals, the poor specificity of the scale (35.4%) resulted in a large number of stroke mimics being identified as high risk (i.e., ABCD2 score ≥ 4). Rapid clinical assessment by stroke specialists and subsequent investigations to differentiate TIA and minor stroke from other potential causes are essential to ensure that secondary prevention strategies can be implemented as soon as possible. Urgent TIA clinics provide such a model of care. The TIAregistry.org project is a prospective registry designed to follow patients presenting with TIA or minor stroke over a 5-year period. Patients were included if the event had occurred within the previous 7 days. The preliminary one-year results, which included 4,583 patients recruited from 61 sites in 21 countries from 1997-2003, indicated that 78.4% of patients were seen by a stroke specialist within 24 hours of the event (Amarenco et al. 2016). Most patients received key urgent investigations before discharge and appropriate treatments were initiated. For example, 5.0% of patients received a new diagnosis of atrial fibrillation, of which 66.8% received anticoagulant therapy before discharge. Carotid stenosis of ≥50% was found in 15.5% of patients, of which 26.9% underwent carotid revascularization before discharge. The one-year estimate of risk of the primary outcome, a composite of death from cardiovascular causes, nonfatal stroke and nonfatal acute coronary syndrome, was 6.2% (95% CI 5.5-7.0 %). Estimates of the stroke rate at days 2, 7, 30, 90, and 365 were 1.5%, 2.1%, 2.8%, 3.7%, and 5.1%, respectively. These estimates were much lower than those compared with historical cohorts and were attributed to the widespread establishment of TIA clinics. Rothwell et al. (2007) reported that patients who had immediate access to a TIA clinic (EXPRESS) had a significantly reduced risk of recurrent stroke (2.1% vs.10.3 %, p=0.0001), compared with an historical cohort who did not have immediate access to the same care. Patients with immediate access also received their prescriptions sooner (median of 1 vs. 20 days). Lavallée et al. (2007) reported the 90-day risk of stroke for all patients seen at their TIA-SOS clinic was lower than that predicted by their ABCD2 score (1.24% vs. 5.96%).

Detecting atrial fibrillation (AF) after a stroke or TIA is important since it is a major risk factor for subsequent stroke and, once identified, can be effectively treated. However, AF is under-diagnosed because it is frequently paroxysmal and asymptomatic, and patients do not routinely undergo prolonged screening. The low levels of monitoring were highlighted in a study authored by Edwards et al. (2016). The records of 17,398 consecutive patients presenting with first-ever stroke or TIA with motor or speech deficits, without a known history of AF in sinus rhythm, were reviewed and the utilization of ambulatory ECG monitoring within the first 90 days of the event was assessed. A total of 5,318 patients (30.6%) received at least 24-hour Holter monitoring within 30 days of the index event. The numbers associated with more prolonged Holter monitoring were lower; 2,253 patients (12.9%) and 25 patients (0.1%) underwent 48-hr and >60-hr monitoring, respectively within 90 days. Monitoring with event loop recording was conducted in 139 patients (0.8%) within 90 days. A meta-analysis conducted by Sposato et al. (2015) examined the use of outpatient cardiac monitoring following minor stroke or TIA in 4 distinct phases. The results from the studies that initiated investigations during the second ambulatory period (phase 4), using mobile cardiac outpatient telemetry (n=5), external loop recording (n=7) or implantable loop recording devices (n=7), reported an estimated 16.9% (95% CI 13.0% -21.2%) of patients were diagnosed with AF.

The results from four RCTs and numerous observational studies have demonstrated that prolonged post-stroke ECG monitoring using wearable or insertable devices is effective for improving the detection of paroxysmal AF (number needed to screen range from 8-14), with longer monitoring durations associated with an increased probability of AF detection. In the Event Monitor Belt for Recording Atrial Fibrillation after a Cerebral Ischemic Event (EMBRACE) trail (Gladstone et al. 2014), a 30-day ambulatory cardiac event monitor was found to be superior to repeat 24-hour Holter monitoring in identifying AF in 572 patients aged 52 to 96 years (mean=72.5 years) without known AF, who had sustained a cryptogenic ischemic stroke or TIA within the previous 6 months. Atrial fibrillation lasting ≥30 seconds was detected in 16.1% of patients, using the cardiac event monitor compared with 3.2% of patients in the Holter group (absolute difference, 12.9%; 95% CI 8.0 to 17.6; p<0.001; number needed to screen= 8). The cardiac event monitor was also more likely to identify cases of AF lasting longer than ≥2.5 minutes (9.9% vs. 2.5%, absolute difference, 7.4%, 95% CI, 3.4 to 11.3; p<0.001). By 90 days, oral anticoagulant therapy had been prescribed for more patients in the intervention group (18.6% vs. 11.1%, p=0.01). Three-quarters of AF cases identified in the intervention group were detected within the first 2 weeks of monitoring. In a UK trial (Higgins et al. 2013) in which 100 patients with no history of AF and in sinus rhythm were randomized, a strategy of 7-day ECG monitoring in the acute phase post-stroke was found to be superior to standard care for the detection of paroxysmal AF (18% vs. 2%; p<0.05). Significantly more patients who received additional monitoring were started on anticoagulants.
The Finding Atrial Fibrillation in Stroke - Evaluation of Enhanced and Prolonged Holter Monitoring (FIND-AF) trial randomized 398 patients over age 60 years (average age 73 years) reported that a strategy of 10-day Holter monitoring started within the first week post stroke and repeated at 3 months and 6 months was superior to standard care, which consisted of an average of 73 hours of inpatient telemetry plus an average of 24 hours of Holter monitoring (Wachter et al. 2016). At 6 months, detection of AF was significantly higher in the prolonged monitoring group (13.5% vs. 4.5%; absolute difference 9%, 95% CI 3.5-14.6, p=0.002; NNS=11). Similar findings were reported in the Cryptogenic Stroke and Underlying AF (CRYSTAL-AF) trial (Sanna et al. 2014) when patients (mean age of 61.5 years) received long-term monitoring with an insertable cardiac monitor (ICM). At 6 months, the rate of detection of AF was significantly higher among patients assigned to the ICM group (8.9% vs. 1.4%, HR=6.4, 95% CI 1.9- 21.7, p<0.001), compared with those who received standard monitoring using ECG monitoring on a schedule at the discretion of their treating physician. Similar results were reported at 12 months (12.4% vs. 2.0%, HR=7.3, 95% CI 2.6- 20.8, p<0.001).

The clinical and cost-effectiveness of prolonged ECG monitoring are likely greater for patients with estimated good life expectancy and quality of life, and for those with excessive atrial ectopy, enlarged or poorly contracting left atrium, or elevated natriuretic peptide levels. While prolonged post-stroke ECG monitoring improves AF detection and may lead to a change in patient management from antiplatelet to anticoagulant therapy, there are notable limitations to the available evidence, as clinical trials have not been powered to determine the effect of prolonged ECG monitoring on the rate of recurrent stroke. Device-detected AF is often brief and subclinical and the minimum duration or burden of device-detected AF that warrants initiation of anticoagulant therapy remains uncertain; therefore, expert opinion varies widely.

Laboratory investigations and assessment of physiological variables as part of a patient’s initial evaluation provides important information for patient management. A small case control study found that maintenance of normal physiological variables within the first three days of stroke has a beneficial effect on outcomes post stroke (Langhorne et al. 2000). Blood biomarkers have been shown to correlate with cerebral lesion size and stroke severity (Kisialiou et al. 2012). Ferrari et al. (2010) found that hypertension, diabetes, possible etiology, acute infection and cardiac abnormalities were all independent predictors of deterioration following TIA or minor stroke, and recommended immediate diagnostic testing for their identification. Together, these findings suggest a complete evaluation of patients presenting with suspected stroke or TIA is beneficial for predicting risk of recurrent stroke and guiding patient management.