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Prise en charge des patients avec AVC aigu par les Services médicaux d’urgence

2018 MISE À JOUR
juin

Définitions et contexte

Environ les deux tiers de tous les patients qui ont besoin de soins de l’AVC en phase aiguë arrivent à l’hôpital par ambulance. Le transport offert par les ambulanciers paramédicaux est plus sécuritaire et il permet aux patients d’être orientés vers les hôpitaux appropriés qui fournissent des soins de l’AVC sans délai. La cible actuelle estimée pour le transport à l’hôpital par les ambulanciers paramédicaux se situe dans les 80 % de cas (d’après les données de référence de 2009 au Canada).

Deux cadres temporels ont été établis pour décrire les services médicaux d’urgence (SMU) au Canada aux patients victimes d’un AVC, qui pourraient être admissibles au traitement de l’AVC ischémique en phase aiguë, y compris l’administration d’altéplase par voie intraveineuse et la thrombectomie endovasculaire. Ce sont :

Cadre temporel 1 : La phase préhospitalière commence avec le début des symptômes et se termine à l’arrivée à l’hôpital*. Elle comprend la prise en charge sur place et le temps de transport. Les patients victimes d’un AVC ischémique, qui arrivent à l’hôpital et sont traités aussi tôt que possible dans une fenêtre de 4,5 heures depuis l’observation du début des symptômes (ou le dernier moment auquel ils ont été vus en bonne santé), pourraient être admissibles à un traitement médical comportant la thrombolyse intraveineuse; celle-ci peut être offerte seule ou en combinaison avec la thrombectomie endovasculaire, dont la fenêtre temporelle est de 6 heures pour la plupart des patients. Les patients ayant fait l’objet d’une sélection rigoureuse peuvent être admissibles à la thrombectomie endovasculaire jusqu’à 24 heures après l’apparition des symptômes. Veuillez consulter la section 4.

Cadre temporel 2 : La phase du service des urgences commence à l’arrivée à l’hôpital et se termine avec la décision de congé du service des urgences – soit pour être admis dans une unité de soins de l’AVC ou un service hospitalier afin d’y recevoir des soins en milieu hospitalier, soit pour le retour dans la collectivité. Cette phase inclut l’évaluation diagnostique, l’examen des choix de traitement et la mise en route du traitement, le tout devant être terminé en moins de 60 minutes, puis le début du traitement. Il faut viser une cible de 90e percentile pour le délai admission-thrombolyse de 60 minutes (limite supérieure); et une cible médiane pour le délai admission-thrombolyse de 30 minutes ou moins [Kamal et coll. CJNS 2015]. Il est à noter que l’objectif consiste à transférer autant que possible les patients admis pour un AVC dans les quatre heures suivant l’arrivée; toutefois, de nombreux hôpitaux fonctionnent au maximum de leur capacité et il est possible que les patients doivent rester au service des urgences une fois qu’ils ont été admis aux soins en milieu hospitalier en attendant qu’un lit se libère.

Il faut noter que la probabilité de survie sans incapacité diminue avec le temps dans la fenêtre de traitement, et toutes les phases de prestation de soins au patient doivent viser les processus et les temps de traitement les plus courts possible.

  • Ces recommandations couvrent la prise en charge de patients potentiellement victimes d’un AVC, entre le moment du premier contact avec le réseau médical d’urgence et le transfert de soins à l’hôpital, ainsi que la prestation de soins pour les patients dont l’AVC est présumé ou confirmé, qui sont transportés entre des établissements de soins de santé par le personnel paramédical.
  • Ces recommandations ont été conçues à l’intention des ambulanciers paramédicaux et des personnes qui soutiennent les réseaux médicaux d’urgence, y compris les agents de communication et les répartiteurs. Elles concernent également les premiers intervenants, par exemple, les intervenants des unités médicales d’urgence et les ambulanciers paramédicaux fournisseurs de premiers soins, qui ont reçu la formation appropriée pour faire le dépistage de l’AVC et prendre en charge les patients potentiellement victimes d’un AVC durant leur transfert.
  • Ces recommandations ont été conçues pour être appliquées dans la pratique par l’éventail complet des dispensateurs de soins en milieu extrahospitalier dans le cadre de la pratique de chacun. Ces dispensateurs incluent des professionnels des réseaux médicaux d’urgence tels que les ambulanciers paramédicaux et les répartiteurs des urgences médicales, mais aussi les dispensateurs paramédicaux des réseaux médicaux d’urgence comme les premiers répondants médicaux et les répondants aux urgences médicales.
  • On doit tenir compte des variations locales pour le temps avant l’arrivée à l’hôpital (p. ex., les endroits éloignés dont l’accès routier est difficile).

Recommandations

3.0 La prise en charge des patients en milieu extrahospitalier doit être optimisée pour répondre aux besoins des patients qui sont soupçonnés d’être victimes d’un AVC, y compris la reconnaissance, la prise en charge et le transport rapide, étapes qui sont généralement simultanées [niveau de preuve C].

3.1 Accès aux services médicaux d’urgence (SMU)

  1. Un contact immédiat avec les réseaux médicaux d’urgence (p. ex. 9-1-1) par les personnes qui reconnaissent les signes de l’AVC chez elles, un témoin ou d’autres membres du public est fortement recommandé [niveau de preuve B]. Pour en savoir sur les signes de l’AVC, veuillez consulter la partie 1.
  2. Centre de communication des SMU : Toutes les régions devraient mettre en œuvre un processus de répartition en ayant recours au centre de communications des SMU afin de reconnaître les signes probables d’un AVC (tel que VITE – Visage, Incapacité, Trouble de la parole, Extrême urgence), de poser un diagnostic potentiel d’AVC, et d’intervenir d’urgence sur les lieux ainsi que de transporter le patient à un hôpital capable d’offrir des services actifs pour le diagnostic et le traitement rapides de l’AVC (comme la neuro-imagerie et la thrombolyse aiguë) [niveau de preuve C].
  3. Après avoir envoyé l’ambulance, il est recommandé que le personnel du centre de communications des réseaux médicaux d’urgence fournisse à la personne qui a signalé l’AVC des instructions avant l’arrivée des secours (telles que déverrouiller la porte, écarter les animaux de compagnie, déterminer le moment du début des symptômes de l’AVC ainsi que les médicaments actuels du patient) afin d’accélérer et d’optimiser les soins avant l’arrivée à l’hôpital [niveau de soins C]. Il est à noter que si la personne qui communique avec les SMU est celle qui reconnaît les signes de l’AVC chez elle, le personnel pourrait ne pas pouvoir respecter ces directives.

3.2 La prise en charge sur place par les ambulanciers

Remarque : le but de la prise en charge sur place est de « reconnaître et de mobiliser ». Il est de la plus haute importance de procéder rapidement et de transporter de façon sécuritaire ces patients étant donné que la prise en charge sur place pour les patients victimes d’un AVC est limitée.

  1. Le personnel des SMU devrait utiliser des outils validés de dépistage diagnostique de l’AVC en phase aiguë en milieu extrahospitalier pour évaluer le patient sur place [niveau de preuve B]. (Nouveau depuis 2018)
    1. Les patients devraient faire l’objet d’un dépistage pour les signes de l’AVC à l’aide d’un outil d’évaluation validé qui tient compte des signes VITE (visage, incapacité, trouble de la parole, extrême urgence) [niveau de preuve B].
    2. Les patients qui présentent des signes VITE devraient ensuite faire l’objet d’un second dépistage à l’aide d’un outil validé afin d’évaluer la gravité de l’AVC, ce qui pourrait être pris en compte dans les décisions relatives à la destination du transport [niveau de preuve B]. (Nouveau depuis 2018) Remarque : l’objectif de ce deuxième dépistage est de déterminer si le patient est un candidat pour la thrombectomie endovasculaire, par ex. les personnes présentant des signes de dysfonctionnement cortical (aphasie, changements de la vision, négligence)
      Veuillez consulter l’annexe 2, Tableau 2A des outils normalisés de dépistage diagnostique de l’AVC en phase aiguë en milieu extrahospitalier dans le cadre des pratiques optimales de soins de l’AVC au Canada; Tableau 2B de l’échelle de coma de Glasgow, et Tableau 2C des échelles de gravité de l’AVC en milieu préhospitalier dans le cadre des pratiques optimales de soins de l’AVC au Canada
  2. Il est recommandé pour le personnel des SMU d’obtenir des renseignements auprès du patient, des membres de sa famille et d’autres témoins sur le présumé événement d’AVC (symptômes, moment du début ou de la reconnaissance de symptômes, ou dernier moment où le patient a été vu en bonne santé, et séquence d’événements), problèmes concomitants, médicaments actuels (en particulier les anticoagulants), et toute directive formelle ou informelle transmise d’avance qui pourrait influencer les soins par les SMU et dans le service des urgences [niveau de preuve C].
  3. Le temps passé sur place avec le patient chez qui l’on présume un AVC devrait être aussi court que possible, soit idéalement un délai médian de 20 minutes ou moins* dans la fenêtre de traitement de 4,5 heures [niveau de preuve C]. (* Cible médiane de 20 minutes d’après les données médianes de temps où les SMU sont sur place, provenant de l’ensemble des provinces, dans le Bulletin sur l’AVC 2015 de la fondation.)
  4. L’évaluation initiale sur place offerte par le personnel paramédical devrait inclure la mesure de la glycémie [niveau de preuve B].
  5. Avant le transport, on recommande au personnel paramédical sur place de fournir des instructions à la famille du patient, notamment de recommander qu’un membre de la famille ou la personne qui prend des décisions accompagne le patient à l’hôpital ou soit accessible par téléphone pour prendre une décision, ou confirmer le dernier moment où le patient a été vu en bonne santé, et fournir les renseignements requis sur les problèmes de santé existants [niveau de preuve C].

3.3 Transport du patient soupçonné d’être victime d’un AVC

  1. Des protocoles de transport direct doivent être en place pour faciliter le transfert de patients chez qui l’on présume un AVC en phase aiguë et qui pourraient être admissibles au traitement thrombolytique ou à une thrombectomie endovasculaire, à l’hôpital de soins actifs le plus approprié pour diagnostiquer et traiter l’AVC en phase aiguë [niveau de preuve C].
  2. Il est recommandé que le protocole de transport direct utilise des critères basés sur :
    1. un système de SMU établi pour classer les patients qui présentent des signes et des symptômes d’un AVC en phase aiguë, à un niveau élevé de priorité pour l’évaluation, l’intervention et le transport [niveau de preuve C];
    2. la stabilité médicale du patient [niveau de preuve B];
    3. les signes et symptômes révélateurs d’AVC [niveau de preuve B];
    4. la probabilité que le patient en phase aiguë soit traitable avec l’altéplase par voie intraveineuse ou une thrombectomie endovasculaire [niveau de preuve B];
    5. les patients sont admissibles à la thrombolyse (altéplase par voie intraveineuse) dans les 4,5 heures après le début connu ou présumé des symptômes [niveau de preuve B];
    6. certains patients peuvent être admissibles à un traitement endovasculaire lorsqu’ils font l’objet d’une sélection rigoureuse au moyen de l’imagerie neurovasculaire jusqu’à 24 heures après le début connu ou présumé des symptômes. Le temps de transport et le moment prévu du traitement à l’hôpital de destination doivent être pris en compte lors de la prise de décisions relatives au transport et au triage [niveau de preuve B];
    7. la capacité du service des urgences d’offrir des services de soins de l’AVC en phase aiguë avec une cible du 90epercentile pour un délai admission-thrombolyse, c.-à-d. un temps d’arrivée au traitement de 60 minutes (limite supérieure) et une cible médiane de délai admission-thrombolyse de 30 minutes ou moins [niveau de preuve B];
    8. d’autres besoins du patient en matière de soins de l’AVC en phase aiguë [niveau de preuve B].
  3. Les patients chez qui l’on présume un AVC devraient être classés par le personnel des SMU au niveau 2 de l’ECTG dans la plupart des cas, et au niveau 1 de l’ECTG dans le cas de patients dont la fonction des voies respiratoires, de la respiration ou du système cardiovasculaire est compromise [niveau de preuve B].
    1. Dans le cas d’enfants chez qui l’on présume un AVC, les patients devraient être classés par le personnel des SMU au niveau 2 de l’Échelle canadienne de triage et de gravité pédiatrique (ECTGP) dans la plupart des cas, et au niveau 1 de l’ECTGP pour les patients qui présentent des symptômes graves ou dont la fonction des voies respiratoires, de la respiration ou du système cardiovasculaire est compromise [niveau de preuve C].
  4. Préavis : En route vers un hôpital qui offre des services de soins de l’AVC en phase aiguë, les ambulanciers paramédicaux devraient avertir le service des urgences de l’état du patient chez qui l’on présume un AVC en phase aiguë, qui doit arriver, en fournissant suffisamment de renseignements pour permettre d’activer un « protocole de prise en charge de l’AVC » à ce moment [niveau de preuve B].
    1. Les renseignements requis comprennent : moment du début ou de la reconnaissance des symptômes ou dernier moment où le patient a été vu en bonne santé (aussi exactement que possible), durée totale des symptômes au moment prévu de l’arrivée au service des urgences, signes et symptômes présents de l’AVC, note sur l’Échelle de coma de Glasgow, note sur l’Échelle canadienne de triage et de gravité (ECTG) (ou ECTGP), âge du patient, utilisation actuelle de médicaments antithrombotiques et heure d’arrivée prévue à l’hôpital de destination. Veuillez consulter la section 3.4 et l’encadré 3A pour en savoir plus sur les renseignements requis pendant la période de préavis.
  5. Les patients jugés inadmissibles au traitement thrombolytique ou à la thrombectomie endovasculaire devraient quand même être transportés en urgence (soit directement ou indirectement) à l’hôpital le plus proche capable d’offrir des services de diagnostic et de traitement de l’AVC (service des urgences, accès à une imagerie neurovasculaire, unité de soins de l’AVC, et spécialisation en AVC sur place ou par les modalités de télé-AVC) [niveau de preuve C].

3.4 Arrivée à l’hôpital et transfert du cas par les SMU au personnel du service des urgences (SU)

  1. Le transfert des soins par les ambulanciers paramédicaux au personnel de l’hôpital de destination devrait avoir lieu dans un délai le plus court possible. Les patients chez qui l’on présume un AVC en phase hyperaiguë, qui pourraient être admissibles au traitement thrombolytique ou à la thrombectomie endovasculaire, doivent faire l’objet de la plus haute priorité dans la file d’attente de triage du service des urgences [niveau de preuve B]. Veuillez consulter la section 4.1.
  2. Le personnel paramédical doit fournir à l’hôpital de destination l’information suivante au moment de l’arrivée : le moment du début ou de la reconnaissance des symptômes ou la dernière fois où le patient a été vu en bonne santé (aussi exactement que possible), la durée totale des symptômes au moment prévu de l’arrivée au service des urgences, la note sur l’Échelle de coma de Glasgow, la note sur l’Échelle canadienne de triage et de gravité (ECTG) (ou ECTGP), l’âge du patient, les maladies concomitantes, les médicaments actuels, y compris les médicaments antithrombotiques, les allergies à un médicament, et les signes vitaux (y compris la glycémie capillaire) [niveau de preuve C].
    1. Les ambulanciers paramédicaux devraient s’assurer que tous les renseignements indiqués ci-dessus sont documentés dans le dossier du patient du réseau médical d’urgence, et transmis à l’hôpital de destination pendant le transport avec le préavis et dès l’arrivée à l’hôpital [niveau de preuve B].

Considérations cliniques : (Nouveau depuis 2018)

  1. Le transport direct dans de nombreuses régions implique deux considérations : 1) les patients possiblement admissibles à l’altéplase par voie intraveineuse peuvent être dirigés vers le centre le plus près (centre de soins primaires/avancés ou centre de soins complets) et 2) les patients qui sont considérés comme étant des candidats potentiels à la thrombectomie endovasculaire peuvent être transportés directement à un centre de soins complets de l’AVC capable d’offrir un tel traitement OU au centre primaire d’abord pour y recevoir l’altéplase par voie intraveineuse et être ensuite candidat au transport vers un centre de soins complets capable d’offrir le traitement endovasculaire.
  2. Le dépistage d’un AVC potentiel et du risque d’occlusion de gros vaisseaux devrait être effectué tôt dans le cadre de l’évaluation sur place. Si le dépistage de l’AVC est positif, toutes les mesures sur place à ce moment devraient viser à monter dans l’ambulance et à partir pour l’hôpital. Tous les traitements qui ne sont pas requis immédiatement (IV et autres) peuvent être administrés pendant que le patient est en route vers l’hôpital ou après son arrivée. Le temps passé sur place (l’emplacement du patient au moment de l’AVC) est une variable importante que les professionnels des SMU peuvent contrôler, et doit être surveillé étroitement. Le temps perdu à cause de l’administration inefficace de soins sur place ne peut être repris pendant le transport subséquent vers l’hôpital, peu importe si l’on utilise ou non les gyrophares et les sirènes.
  3. Le préavis doit être fourni aussi rapidement que possible à l’hôpital de destination; dans la mesure du possible, le personnel paramédical et le médecin ou le membre de l’équipe de prise en charge de l’AVC à l’hôpital devraient être en contact durant le transport.
  4. Le terme « admissible » pour les traitements de l’AVC en phase aiguë est généralement défini dans le cadre d’administrations régionales. Il qualifie généralement les patients victimes d’un AVC en phase aiguë dans la fenêtre de 4,5 heures pour l’administration du traitement thrombolytique médical. Cependant, les définitions locales devraient être précisées pendant la mise en œuvre de ces recommandations.
  5. Pour la thrombectomie endovasculaire, les meilleures données probantes en matière de bienfait indiquent que le traitement doit être reçu dans les 6 heures après le début des symptômes de l’AVC (avec ou sans le traitement thrombolytique concurrent). Toutefois, il existe des données probantes tirées d’essais randomisés qui indiquent que la thrombectomie endovasculaire peut être envisagée chez certains patients rigoureusement sélectionnés en fonction de l’imagerie neurovasculaire réalisée dans les 24 heures suivant le début des symptômes.
  6. Dans certains centres de soins de l’AVC, la fenêtre temporelle d’administration de l’altéplase peut aller au-delà des 4,5 heures sous la direction d’un protocole de recherche. Il faudrait tenir compte de ces facteurs pendant le transport et des ententes devraient être en place entre le système provincial ou régional des SMU et les hôpitaux de destination.
  7. Dans les régions où se trouve un hôpital spécialisé en pédiatrie, il faut s’efforcer dans toute la mesure du possible de transporter les enfants qui présentent des signes d’AVC à cet hôpital.

Encadré 3A : Renseignements principaux exigés par le répartiteur, les ambulanciers et l’établissement recevant le patient

La version définitive de cet article a été publiée dans l’International Journal of Stroke par SAGE Publications Ltd. © World Stroke Organization, 2018.
http://journals.sagepub.com/doi/suppl/10.1177/1747493018786616/suppl_file/Supplemental_material.pdf

Justification

L’AVC en phase hyperaiguë est une urgence médicale, et l’optimisation des soins extrahospitaliers améliore les résultats du patient. Les services médicaux d’urgence jouent un rôle essentiel dans l’évaluation et la prise en charge extrahospitalières (avant l’arrivée à l’hôpital) des patients soupçonnés d’être victimes d’un AVC. Les interventions pour traiter l’AVC en phase aiguë, telles que le traitement thrombolytique où chaque minute compte, et, en conséquence, les stratégies telles que la réorientation des ambulances vers les centres de soins de l’AVC pour faciliter l’obtention d’une évaluation, d’un diagnostic et d’un traitement plus tôt, pourraient permettre aux patients d’obtenir de meilleurs résultats.

Les nouveaux traitements de thrombectomie endovasculaire disposent de données probantes solides et de très haute qualité qui démontrent que les patients victimes d’un AVC ischémique invalidant, qui répondent aux critères d’imagerie, profitent considérablement de ces traitements. Les meilleures données probantes confirment que la thrombectomie endovasculaire dans les 6 heures après le début des symptômes de l’AVC est hautement bénéfique en combinaison avec la thrombolyse intraveineuse (administrée dans les 4,5 heures après le début des symptômes, le nombre de sujets à traiter étant aussi bas que 3-4). La thrombectomie endovasculaire est aussi bénéfique comme seul traitement chez les patients qui ne sont pas admissibles à la thrombolyse intraveineuse. En outre, un petit groupe de patients pourraient aussi profiter de la thrombectomie endovasculaire jusqu’à 24 heures après le début des symptômes de l’AVC, lorsqu’ils sont sélectionnés au moyen de l’imagerie neurovasculaire dans le contexte d’un système de traitement de l’AVC coordonné, y compris des spécialistes en AVC et en neuro-intervention.

Exigences pour le système
  1. Des programmes de formation pour tous les membres du personnel des services médicaux d’urgence sur la reconnaissance, l’évaluation et la prise en charge de l’AVC ainsi que les exigences en matière de transport pendant la phase de soins de l’AVC avant l’arrivée à l’hôpital.
  2. Une formation destinée aux ambulanciers paramédicaux qui inclut la reconnaissance des signes et des symptômes de l’AVC, y compris la connaissance de l’aide mnémonique VITE, et le besoin de fournir rapidement une évaluation appropriée extrahospitalière.
  3. Une formation continue des ambulanciers paramédicaux sur l’utilisation des protocoles et des outils de dépistage de l’AVC en milieu extrahospitalier, et la capacité d’intégrer de tels protocoles et outils dans toutes les évaluations avant l’arrivée à l’hôpital de patients chez qui l’on présume un AVC. Les Recommandations incluent des outils d’évaluation et du matériel éducatif élaborés en collaboration avec les chefs de file des services médicaux d’urgence pour une application partout au Canada.
  4. Des services d’ambulance dans toutes les régions du pays avec des protocoles de transport direct (contournement ou réacheminement) entre les dispensateurs de services médicaux d’urgence et les autorités sanitaires régionales ou les établissements de destination.
  5. Des services médicaux d’urgence capables de fournir un transport coordonné sans problèmes (sur terre, sur l’eau et dans les airs) et de prodiguer des soins aux patients victimes d’un AVC en phase aiguë.
  6. Des systèmes de communications tels que la télémédecine pour soutenir l’accès à des services de soins spécialisés de l’AVC.
  7. Des protocoles et des ententes en place pour soutenir le transfert de patients victimes d’un AVC invalidant à un hôpital qui peut offrir des traitements avancés de l’AVC en phase aiguë, y compris la thrombectomie endovasculaire, peu importe la région où habite le patient.
  8. L’élaboration de processus dans chaque région où se trouvent des services de soins de l’AVC en phase aiguë pour les adultes et les enfants, comportant des critères de transport d’enfants soupçonnés d’être victimes d’un AVC d’après les symptômes et l’âge vers des centres de soins de l’AVC pédiatriques plutôt que vers des centres pour adultes. Ces critères doivent faire l’objet d’une entente entre les centres pour adultes, les centres pédiatriques et les SMU.
  9. L’élaboration de processus à l’intention des SMU pour appuyer l’évaluation du patient soupçonné d’être victime d’un AVC. Cette évaluation sert à déterminer si le patient doit être transporté directement vers un centre de soins complets offrant des services de thrombectomie endovasculaire ou si l’imagerie et les soins initiaux peuvent être réalisés au centre primaire d’AVC.  
Indicateurs de rendement
  1. Délai entre le premier appel reçu par le centre des services d’urgence jusqu’à l’arrivée du patient au service des urgences qui offre des soins de l’AVC.
  2. Pourcentage de patients chez qui l’on présume un AVC arrivant au service des urgences, qui ont été transportés par les SMU.
  3. Proportion de patients victimes d’un AVC en phase aiguë, qui ont été transportés par les SMU à un hôpital en mesure de traiter l’AVC (c.-à-d. un centre de traitement de l’AVC en phase hyperaiguë désigné) à titre de premier hôpital de destination. Cible égale ou supérieure à 90 %.
  4. Proportion de patients victimes d’un AVC en phase aiguë, qui se présentent au service des urgences après avoir été transportés par les SMU, comparativement aux patients qui arrivent par leurs propres moyens. Cible égale ou supérieure à 90 %.
  5. Délai entre le premier appel reçu par le centre des services d’urgence et l’arrivée des SMU au chevet du malade.
  6. Délai entre l’arrivée des SMU au chevet du malade et l’arrivée au service des urgences (idéalement dans un centre de soins de l’AVC, qui offre des services de soins de l’AVC en phase aiguë).
  7. Pourcentage de transports par les SMU de patients victimes d’un AVC ischémique dont le début des symptômes remonte à moins de 4,5 heures ou 6 heures, pour lesquels l’hôpital de destination a reçu un avis en route (préavis) l’avertissant de l’arrivée d’un patient victime d’un AVC en phase aiguë.
  8. Pourcentage d’appels par les SMU lorsque le délai extrahospitalier est inférieur à 3,5 heures entre le début des symptômes (ou dernier moment où le patient a été vu en bonne santé) et l’arrivée au service des urgences (la cible de rendement est égale ou supérieure à 75 %).
  9. Pourcentage de patients qui pourraient être victimes d’un AVC, transportés par les SMU, qui ont reçu un diagnostic final d’AVC ou d’AIT au service des urgences ou au moment du congé de l’hôpital.
  10. Dans le cas d’un patient victime d’un AVC pédiatrique, le délai entre l’arrivée initiale du patient présentant des symptômes de l’AVC à n’importe quel point d’entrée dans le système de santé (tel qu’un service de soins primaires, le cabinet d’un pédiatre, le service des urgences), et la réception d’un diagnostic d’AVC confirmé.

Notes relatives à la mesure des indicateurs

  1. Les dossiers du service des urgences et les bases de données administratives font le suivi des patients victimes d’un AVC qui arrivent par ambulance (sur terre, sur l’eau ou dans les airs), et les traitent comme un élément de données standard.
  2. Le service des urgences « approprié Â» est un service qui a accès à un tomodensitomètre dans l’établissement, offre le traitement thrombolytique en phase aiguë, et dispose d’un personnel médical spécialisé en AVC qui est disponible pour une nouvelle consultation.
  3. Un service des urgences « approprié Â» peut aussi désigner un service dans un centre de soins de l’AVC, qui peut offrir une thrombectomie endovasculaire.
  4. Un taux de « surtriage Â» approprié ou acceptable ne devrait pas dépasser 15 %, c.-à-d. des diagnostics d’AVC faux-positifs (indicateur 9).
  5. Veuillez consulter le manuel sur la mesure du rendement intitulé en anglais « Canadian Stroke Performance Measurement Manual Â» pour connaître d’autres mesures associées au contournement d’un hôpital et au préavis transmis à un établissement hospitalier.
Ressources pour la mise en œuvre et outils d’application des connaissances

Information à l’intention du dispensateur de soins de santé

  • Échelle canadienne de triage et de gravité pour les adultes (ECTG) et Échelle pédiatrique (ECTGP) : http://caep.ca/resources/ctas/
  • Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC : Annexe 3 : Outils diagnostiques normalisés pour dépister l’AVC en phase aiguë en milieu extrahospitalier
  • Signes VITE de l’AVC : www.coeuretavc.ca/avc/signes-de-l-avc

Information à l’intention du patient

Résumé des données probantes 2018 (en anglais seulement)

Tableaux de données probantes et liste de référence

Patients arriving to hospital using EMS (emergency medical services) following a stroke experience fewer delays in receiving appropriate diagnostic tests (e.g. brain imaging) and are more likely to receive t-PA, if eligible. Patients are also more likely to receive timely transportation and care when pre-notification systems, including the use of trained EMS dispatchers, are adopted. Watkins et al. (2013) reported that the percentage of patients whose final diagnosis was stroke increased significantly (63% to 80%, p<0.01) after EMS dispatchers completed training, aimed at improving their ability to detect suspected stroke patients. In a study that included 27,566 patients who were identified as suspected stroke patients by dispatchers, the mean times associated with transportation, including time to scene, time at scene, time from scene to destination and total transportation time were all significantly reduced, compared to persons whose final diagnosis was stroke, but who were not identified by dispatchers (Caceres et al. 2013). Berglund et al. (2012) reported that patients in the Hyper Acute STroke Alarm (HASTA) Study
assigned an upgraded priority level by dispatching personnel experienced fewer delays along the chain of stroke care from symptom onset to arrival at a stroke unit and were more likely to be treated with t-PA compared with patients who had been assigned to a standard-priority level by the emergency medical communications centre. Patients classified as Priority Level 1 received thrombolysis more often than those classified as priority level 2 (24% vs. 10%, p<0.001) and a greater number arrived at the stroke unit within 3 hours of symptom onset (61% vs. 46%, p=0.008).

Hospital pre-notification typically involves informing emergency department physicians and other relevant personnel (blood and EKG technicians, radiologists and pharmacologists) of the arrival of a potential stroke patient. The results from several studies indicate that the process indicator associated with thrombolysis treatment may be shortened for patients arriving to hospitals by EMS with prenotification protocols. Lin et al. (2012) included data from 371,988 acute ischemic stroke patients from the Get with the Guidelines database and reported that among patients transported to hospital using EMS pre-notification, they had significantly shorter door-to-imaging time (26 vs 31 mins, p<0.001), door-to-needle time (78 vs 81 mins, p<0.001), and stroke onset-to-needle time (141 vs 145 mins, p<0.001). Furthermore, of those who arrived at hospital within 2 hours of stroke onset, patients with a pre-notification were significantly more likely than those without to receive t-PA within 3 hours of stroke onset (73% vs 64%, p<0.001). In another US study based on registry data (Patel et al. 2011), of 13,894 patients who whose discharge diagnosis was stroke, patients arriving by EMS with hospital pre-notification were more likely to have brain imaging completed within 25 min (RR= 3.0, 95% CI 2.1-4.1) and to have the results interpreted within 45 min (RR= 2.7, 95% CI 2.3-3.3) compared to arriving by private transport. Patients eligible for t-PA were more likely to receive it if arriving by EMS with pre-notification (RR=1.5, 95% CI 1.1-1.9). Dalloz et al. (2012) included the results from 10 studies in a systematic review examining the use of pre-hospital stroke codes. A stroke code system was defined as efforts to improve the identification, transport and presentation of suspected stroke patients to the emergency department. The odds of treatment with thrombolysis were highest in settings that had a pre-hospital stroke code system in place compared with facilities with no stroke code (OR= 5.43, 95% CI : 3.84-7.73, p<0.001), and were lower in studies comparing pre-hospital stroke code with in-hospital stroke codes (OR=1.97, 95% CI : 1.53-2.54, p<0.001).

In the last several years, as endovascular techniques are becoming more widely available, several on-scene screening tools to identify patients with large vessel occlusions (LVO), designed for use by EMS technicians, have emerged. Examples of these scales include Field Assessment Stroke Triage for Emergency Destination (FAST-ED) (Lima et al. 2016), Vision, Aphasia, and Neglect (VAN) (Taleb et al. 2016), the Prehospital Acute Stroke Severity Scale (PASS) (Hastrup et al. 2016), Cincinnati Prehospital Stroke Severity Scale (CPSSS) (Katz et al. 2015), and the Los Angeles Motor Scale (LAMS) (Nazliel et al. 2008). Most of these scales are based on 3-6 selected items from the National Institutes of Health Stroke Scale. The sensitivities and specificities associated with these scales range from 61% to 100% and 40% to 92%, respectively. Smith et al. (2018) included the results from 36 studies evaluating the accuracy of LVO prediction scales in patients with suspected stroke or presumed acute ischemic stroke in pre-hospital or emergency department settings. The authors concluded that no scale had both high sensitivity and specificity to determine the presence vs. absence of LVO, and that in clinical practice that the probability of LVO given a negative test could still be ≥10%.

The use of mobile stroke units, ambulances which are equipped with specialized equipment, such as on-site laboratories and CT scanners, and are staffed with additional personnel with stroke expertise, are now appearing in some large, urban cities.  Their feasibility and effectiveness are the subjects of ongoing investigation. Kunz et al. (2016) compared the outcomes of patients who received thrombolysis therapy using the mobile stroke unit, STEMO from 2011-2015 with patients who received thrombolysis, but arrived at hospital via traditional emergency medical services. A significantly higher proportion of patients in the STEMO group were treated ≤ 90 minutes of stroke (62% vs. 35%, p<0.0005) and were living without severe disability at 3 months (83% vs. 74%, p=0.004). The 3-month mortality was also significantly lower in the STEMO group (6% vs. 10%, p=0.022). However, there was no significant difference in the primary outcome, the number of patients who achieved an excellent outcome (mRS 0-1) at 3 months (53% STEMO vs. 47% conventional, p=0.14). There were no significant differences in the safety outcomes between the 2 groups (sICH 3% vs. 5%, p=0.27 and 7-day mortality 2% vs. 4%, p=0.23). Adjusting for baseline characteristics, STEMO was an independent predictor of living without severe disability at 3 months (OR=1.86, 95% CI 1.20-2.88, p=0.006), but not for the primary outcome (OR=1.40, 95% CI 1.00-1.97, p=0.052). In an earlier study examining the use of STEMO, (Ebinger et al. 2014), among patients for whom STEMO was deployed, the mean alarm-to-treatment time for patients who received thrombolysis was reduced by 25 minutes, compared with control weeks. Of the eligible patients, t-PA was used in 32.6% of STEMO deployment cases, 29% during STEMO weeks, and 21.1% during control weeks.