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Évaluation et prise en charge du patient avec AVC ou AIT à l’urgence

2018 MISE À JOUR
juin

4.0 Évaluation par le service des urgences

  1. Tous les patients qui se présentent à un service des urgences souffrant d’un AVC en phase aiguë ou d’un AIT présumé, doivent subir immédiatement une évaluation clinique pour établir un diagnostic d’AVC ou l’infirmer, déterminer l’admissibilité au traitement thrombolytique intraveineux et à la thrombectomie endovasculaire, et élaborer un plan de prise en charge plus avancé, y compris des objectifs de soins [niveau de preuve A].

Remarque : si l’imagerie cérébrale initiale révèle un AVC hémorragique, veuillez consulter la nouvelle section sur l’AVC hémorragique des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC pour obtenir des conseils sur les enquêtes approfondies, les traitements en phase aiguë et la prise en charge continue. (Publication à l’automne 2018)

4.1 Évaluation initiale au SU

  1. Les patients chez qui l’on présume un AVC en phase aiguë devraient subir rapidement une évaluation des voies respiratoires, de la respiration et de la circulation [niveau de preuve A].
  2. Un examen neurologique devrait être pratiqué pour déterminer les déficits neurologiques focaux et évaluer la gravité de l’AVC [niveau de preuve A].
    • Une échelle d’AVC normalisée devrait être utilisée (telle que l’Échelle de l’accident vasculaire cérébral des National Institutes of Health [NIHSS]) [niveau de preuve C].
  3. L’évaluation dans la phase aiguë devrait inclure la fréquence et le rythme du cœur, la pression artérielle, la température, la saturation en oxygène, l’état d’hydratation et la présence d’une activité épileptique [niveau de preuve B].
  4. Les analyses sanguines pendant la phase aiguë devraient être effectuées dans le cadre de l’évaluation initiale [niveau de preuve B]. Les analyses sanguines initiales devraient comprendre les éléments suivants : électrolytes, glycémie aléatoire, formule sanguine complète, coagulation (RIN, temps de céphaline activée) et créatinine. Pour en savoir plus, veuillez consulter le tableau 2B Épreuves de laboratoire recommandées pour un AVC en phase aiguë et un AIT.
    • Remarque : ces épreuves ne devraient pas retarder l’imagerie ou les décisions concernant les traitements à administrer ou le début de la thrombolyse intraveineuse ou de la thrombectomie endovasculaire.
  5. Évaluation de l’activité épileptique : Les nouvelles crises d’épilepsie au moment d’un AVC en phase aiguë, qui surviennent soit immédiatement avant le début de l’AVC ou dans les 24 heures suivantes, devraient être traitées en administrant des médicaments à durée d’action brève (p. ex., le lorazepam IV) si elles ne disparaissent pas spontanément [niveau de preuve C].
    1. Un épisode unique d’épilepsie au début des symptômes de l’AVC ou moins de 24 heures après un AVC en phase aiguë (considéré comme une épilepsie « immédiate » post-AVC) et qui disparaît spontanément ne doit pas être traité avec un anticonvulsant à action de longue durée [niveau de preuve C].
    2. Les patients victimes d’une crise d’épilepsie immédiate post-AVC doivent être suivis en vue de déterminer les possibles récidives en surveillant les signes vitaux et l’état neurologique. Les récidives d’épilepsie chez les patients victimes d’un AVC ischémique doivent être traitées conformément aux recommandations pour les soins de l’épilepsie dans d’autres troubles neurologiques [niveau de preuve C].
    3. Les crises épileptiques se manifestent fréquemment chez les nouveau-nés et les enfants en présence d’AVC. Il faudrait envisager une surveillance accrue ou améliorée par électroencéphalogramme (EEG) dans les populations à risque que sont les nouveau-nés, les enfants victimes d’un AVC et les adultes qui présentent un niveau de conscience réduit inexplicable autrement [niveau de preuve C].
    4. L’utilisation prophylactique d’anticonvulsants pour les patients victimes d’un AVC en phase aiguë n’est pas recommandée [niveau de preuve C]. Aucune donnée probante ne soutient l’utilisation d’anticonvulsants chez les patients victimes d’un AVC en phase aiguë. Certaines données indiquent les effets potentiellement dommageables et les répercussions négatives qu’ils pourraient avoir sur le rétablissement neurologique.

4.2 Imagerie neurovasculaire (cérébrale et vasculaire) (Pour 2018, toutes les recommandations sur l’imagerie ont été consolidées dans cette section)

  1. Tous les patients chez qui l’on présume un AVC en phase aiguë devraient être soumis à une imagerie cérébrale avec TDM ou IRM sans injection de produit de contraste [niveau de preuve A].
  2. Tous les patients chez qui l’on présume un AVC ischémique en phase aiguë qui arrivent moins de 4,5 heures après le début des symptômes et qui sont possiblement admissibles à la thrombolyse intraveineuse (veuillez consulter les critères de l’encadré 4A, 5B) devraient être immédiatement soumis à une imagerie cérébrale avec TDM sans injection de produit de contraste afin d’établir l’admissibilité à la thrombolyse [niveau de preuve A].
  3. Tous les patients chez qui l’on présume un AVC ischémique en phase aiguë qui arrivent moins de 6 heures après le début des symptômes et qui sont possiblement admissibles à la thrombectomie endovasculaire (veuillez consulter les critères de l’encadré 4B, 5C) devraient être immédiatement soumis à une imagerie cérébrale avec TDM et angiographie par TDM sans injection de produit de contraste de la crosse jusqu’au vertex, y compris la circulation intra- et extra-crânienne, afin de cibler l’occlusion d’importants vaisseaux qui annoncerait l’admissibilité à la thrombectomie endovasculaire [niveau de preuve A].
    Remarque : les centres de soins primaires qui ne peuvent pas effectuer d’angiographie par CT devraient mettre en place des dispositions pour transférer rapidement les patients qui en ont besoin. Ils devraient aussi effectuer une TDM sans injection de produit de contraste et offrir de l’altéplase par voie intraveineuse, au besoin, pour ensuite transférer rapidement les patients dans un centre de soins afin qu’ils puissent y subir une imagerie avancée et envisager la thrombectomie endovasculaire.

    1. Un outil de triage validé (comme ASPECTS) doit être utilisé pour rapidement identifier les patients possiblement admissibles à la thrombectomie endovasculaire qui pourraient nécessiter un transfert dans un autre établissement [niveau de preuve B]. (Nouveau depuis 2018)
    2. Une TDM avancée, comme la perfusion par TDM ou l’angiographie par TDM multiphase ou dynamique (pour évaluer les vaisseaux collatéraux de la pie-mère) peut être envisagée dans le cadre de l’imagerie initiale afin de faciliter la sélection des patients [niveau de preuve B]. Toutefois, ces examens ne doivent pas retarder de façon importante la prise de décision au sujet de la thrombolyse intraveineuse avec altéplase ou la thrombectomie endovasculaire. Veuillez consulter l’encadré 4C et 5 C.
      Remarque : s’il y a des signes d’hémorragie sur les images de tomodensitométrie initiales, il n’est pas nécessaire de procéder à l’imagerie de perfusion par TDM dans le cadre de l’imagerie initiale, et une angiotomographie devrait être effectuée selon le jugement au plan clinique du médecin traitant.
  4. Tous les patients chez qui l’on présume un AVC ischémique qui arrivent dans les 6 à 24 heures après le début des symptômes (présentation tardive et AVC au réveil, avec heure de survenue inconnue) et qui sont possiblement admissibles à la thrombectomie endovasculaire tardive (veuillez consulter l’encadré 4D) devraient être immédiatement soumis à une imagerie cérébrale avec TDM sans produit de contraste, une angiographie par TDM, une perfusion par TDM, ou une IRM, comprenant une ARM et une perfusion par résonance magnétique [niveau de preuve B]. Remarque : dans la plupart des établissements au pays, une approche par TDM est souvent plus pratique et plus facilement accessible qu’une approche par IRM. Le choix de la technologie d’imagerie doit se baser sur ce qui est le plus rapidement disponible et sur les ressources locales.

Pour en savoir plus sur l’administration d’altéplase et la thrombectomie endovasculaire, veuillez consulter la section 5.

4.3 Prise en charge de la pression artérielle aiguë

  1. Le niveau idéal de pession artérielle à obtenir et à maintenir durant la phase hyperaiguë de l’AVC est inconnu présentement. Les agents et les voies d’administration pharmacologique devraient être choisis pour éviter des chutes radicales de pression artérielle [niveau de preuve C].
  2. Patients victimes d’un AVC ischémique qui sont admissibles au traitement thrombolytique: Une pression artérielle très élevée (plus que 185/110 mm Hg) devrait être traitée de façon concurrente avec la thrombolyse afin de réduire le risque de transformation hémorragique [niveau de preuve B]. La pression artérielle devrait être abaissée et maintenue sous 185/110 avant le traitement à l’altéplase et sous 180/105 mm Hg pour les 24 heures suivant l’administration d’altéplase [niveau de preuve C].
  3. Patients victimes d’un AVC ischémique qui ne sont pas admissibles au traitement thrombolytique: On ne devrait pas traiter automatiquement l’hypertension artérielle dans le contexte d’un AVC ischémique en phase aiguë ou d’un AIT [niveau de preuve C].
  4. La hausse extrême de pression artérielle (p. ex., pression systolique supérieure à 220 mm Hg, ou pression diastolique supérieure à 120 mm Hg) devrait être traitée pour réduire la pression d’environ 15 %, et au plus de 25 %, au cours des 24 premières heures, d’autres réductions graduelles étant prévues par la suite afin d’atteindre les cibles pour la prévention de l’AVC secondaire à long terme [niveau de preuve C].
  5. Il faut éviter une chute rapide ou excessive de la pression artérielle étant donné qu’elle pourrait aggraver l’ischémie existante ou en déclencher une, particulièrement dans le contexte d’une occlusion artérielle intracrânienne ou extra-crânienne [niveau de preuve C].
  6. Le choix du médicament pour la prise en charge de la pression artérielle doit se baser sur la version la plus récente des lignes directrices d’Hypertension Canada relatives à la prise en charge de l’hypertension artérielle (https://hypertension.ca/fr/).

Remarque : pour obtenir des conseils sur la prise en charge de la pression artérielle en cas d’AVC hémorragique, consultez le nouveau module sur la prise en charge de l’AVC hémorragique des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC (nouvelles recommandations, dont la publication est prévue à l’automne 2018).

4.4 Recherche cardiovasculaire

  1. Les patients avec AIT ou AVC ischémique présumés devraient subir un ECG à 12 dérivations visant à évaluer le rythme cardiaque et dépister une éventuelle fibrillation auriculaire ou flutter, ou des signes d’une cardiopathie structurelle (p. ex., infarctus du myocarde antérieur, hypertrophie du ventricule gauche) [niveau de preuve B].
  2. À moins que le patient présente une instabilité hémodynamique, l’ECG ne devrait pas retarder l’évaluation visant à déterminer l’admissibilité à la thrombolyse intraveineuse et à la thrombectomie endovasculaire. L’ECG peut être reporté jusqu’à ce qu’une décision soit prise concernant le traitement en phase aiguë [niveau de preuve C].
    Remarque : pour les patients examinés pour un AVC ischémique aigu associé à une embolie ou un AIT d’origine indéterminée, et dont la surveillance ECG initiale à court terme ne révèle pas de fibrillation auriculaire, mais un mécanisme cardioembolique, consultez le module sur la prévention secondaire de l’AVC des pratiques optimales de soins de l’AVC au Canada, soit la section 7 sur la prise en charge de la fibrillation auriculaire lors d’un AVC, pour de plus amples renseignements.
  3. L’échocardiographie (2D ou transœsophagienne) peut être envisagée pour les patients chez qui une cause cardiaque de l’AVC est présumée, y compris les jeunes adultes et les enfants qui présentent des symptômes d’AVC, et lorsqu’on présume une endocardite infectieuse [niveau de preuve C].

4.5 Anomalies de la glycémie

  1. Dès l’arrivée au service des urgences, la glycémie de tous les patients chez qui l’on présume un AVC en phase aiguë devrait être vérifiée (Remarque : dans le cas des patients qui sont transportés par les SMU, le glucose capillaire mesuré par les SMU devrait être vérifié par l’équipe du service des urgences afin de déterminer si une prise en charge immédiate est requise) [niveau de preuve B]. Pour en savoir plus, veuillez consulter le tableau 2B sur les épreuves de laboratoire recommandées pour les patients victimes d’un AVC en phase aiguë ou d’un AIT. Pour en savoir plus sur la prise en charge par les SMU, veuillez consulter la section 3 du présent module.
  2. L’hypoglycémie doit être corrigée immédiatement [niveau de preuve B].
  3. Même s’il n’y a pas de cible optimale en matière de glycémie, il est raisonnable de traiter l’hyperglycémie qui a été associée à une transformation hémorragique dans le cadre d’une thrombolyse par altéplase par voie intraveineuse [niveau de preuve C].

4.6 Autres considérations sur la prise en charge dans le service des urgences

  1. Radiographie thoracique : Une radiographie thoracique devrait être effectuée lorsque le patient présente des symptômes d’une maladie pulmonaire ou d’une maladie du cœur aiguë [niveau de preuve B]. À moins que le patient présente une instabilité hémodynamique, la radiographie thoracique peut être reportée jusqu’à ce qu’une décision soit prise concernant le traitement en phase aiguë. Elle ne devrait pas retarder l’évaluation visant à déterminer l’admissibilité à la thrombolyse et à la thrombectomie endovasculaire.
  2. Évaluation de la dysphagie : Le dépistage de la dysphagie chez le patient doit être effectué aussitôt que possible dans le cadre de l’évaluation initiale, par un praticien ayant reçu la formation appropriée pour utiliser un outil de dépistage de la dysphagie validé. Cependant, ce dépistage ne devrait pas retarder la prise de décision concernant l’admissibilité aux traitements de l’AVC en phase aiguë [niveau de preuve A].
    1. Idéalement, le dépistage de la dysphagie devrait être effectué dans les 24 heures après l’arrivée à l’hôpital, y compris chez les patients qui reçoivent des traitements de l’AVC en phase aiguë (altéplase par voie intraveineuse et thrombectomie endovasculaire) [niveau de preuve C].
    2. Aux fins de sécurité des patients, ils ne devraient rien prendre par voie orale jusqu’à ce qu’un dépistage de la dysphagie ait été effectué [niveau de preuve B].
    3. Les médicaments par voie orale ne devraient pas être administrés avant qu’un dépistage de la dysphagie avec un outil validé ait été effectué et ait permis de déterminer que la fonction est normale [niveau de preuve B]; d’autres solutions telles que l’administration par voie intraveineuse ou rectale devraient être envisagées lorsque le patient ne doit rien prendre par voie orale.
    4. Étant donné que l’état clinique d’un patient peut changer pendant les premières heures après un AVC ou un AIT, le patient doit être surveillé étroitement afin de repérer tout changement dans la capacité de déglutition après le dépistage initial [niveau de preuve C].
    5. Les patients qui présentent une capacité anormale de déglutition lors du dépistage devraient être orientés vers un professionnel de la santé spécialisé en évaluation de la dysphagie pour un examen approfondi [niveau de preuve B].
      Veuillez consulter la section 9, ainsi que la section 7 du module sur la réadaptation post-AVC pour de plus amples renseignements sur le dépistage de la capacité de déglutition et la prise en charge de la dysphagie.
  3. Sondes urétérales : L’utilisation chronique d’une sonde urétérale à demeure doit généralement être évitée à cause du risque d’infection des voies urinaires [niveau de preuve A]. Pour en savoir plus, veuillez consulter la section 9.
    1. L’insertion d’une sonde urétérale à demeure devrait être envisagée pour les patients soumis à une thrombectomie endovasculaire, mais elle ne devrait pas retarder la reperfusion. La nécessité d’utiliser la sonde devrait être à nouveau envisagée après la thrombectomie endovasculaire et son utilisation devra cesser aussitôt que le patient pourra recommencer à aller à la toilette par lui-même [niveau de preuve C].
    2. L’insertion d’une sonde urétérale à demeure n’est pas considérée comme une intervention de routine nécessaire avant la thrombolyse intraveineuse, sauf si le patient retient trop d’urine et ne parvient pas à aller à la toilette. Si la sonde est utilisée pour des raisons propres au patient, elle ne devrait pas retarder le traitement en phase aiguë [niveau de preuve C].
    3. Une sonde à demeure, si elle est utilisée, doit être évaluée quotidiennement et enlevée aussitôt que possible [niveau de preuve A].
    4. Le niveau d’hydratation et la rétention urinaire devraient être évalués dans le cadre de l’évaluation des signes vitaux [niveau de preuve C].
    5. Il faut adopter d’excellentes stratégies de soins et de prévention de l’infection afin de réduire le plus possible le risque d’infection [niveau de preuve C].
  4. La température devrait être surveillée régulièrement, et traitée si elle dépasse 37,5 °C [niveau de preuve B]. Pour en savoir plus, veuillez consulter la section 2.3 du module sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë chez le patient hospitalisé des Recommandations. La qualité des soins de l’AVC au Canada: indicateurs de qualité clés pour les soins de l’AVC.
  5. Oxygène : De l’oxygène d’appoint n’est pas requis pour les patients dont le niveau de saturation en oxygène est normal [niveau de preuve C].

Considérations cliniques : (Nouveau depuis 2018)

Il n’existe aucune donnée probante appuyant le renversement de routine de l’anticoagulation, autant durant les soins conservateurs sans thrombolyse que pour administrer de l’altéplase aux patients présentant des signes d’AVC ischémique en phase aiguë qui prennent de la warfarine ou des anticoagulants oraux directs. La thrombectomie endovasculaire peut être envisagée malgré le traitement par anticoagulants si les patients sont autrement admissibles.

Encadré 4A : Critères d’exclusion de l’imagerie pour la sélection des patients en vue d’un traitement à l’altéplase : résultats de la TDM

Encadré 4B : Critères de l’imagerie pour la sélection des patients arrivant dans les 6 heures suivant le début des symptômes en vue d’un traitement endovasculaire

Encadré 4C : Critères de la TDM avancée pour la sélection des patients en vue d’une thrombectomie endovasculaire

Encadré 4D : Critères de sélection pour les besoins de l’imagerie chez les patients arrivant dans les 6 heures suivant le début des symptômes en vue d’un traitement endovasculaire

La version définitive de cet article a été publiée dans l’International Journal of Stroke par SAGE Publications Ltd. © World Stroke Organization, 2018.
http://journals.sagepub.com/doi/suppl/10.1177/1747493018786616/suppl_file/Supplemental_material.pdf

Justification

Les patients chez qui l’on présume un AVC et qui se présentent à l’hôpital ont souvent d’autres anomalies et comorbidités physiologiques importantes. Celles-ci peuvent compliquer la prise en charge de l’AVC. Les signes et les symptômes qui pourraient expliquer la cause de l’AVC ou prédire des complications ultérieures (telles qu’un infarcissement qui occupe de l’espace, un saignement ou un autre AVC) et les problèmes médicaux comme l’hypertension artérielle ou la présence d’une coagulopathie auront un impact sur les décisions en matière de traitement. Une évaluation efficace et ciblée est nécessaire pour comprendre les besoins de chaque patient.

Il est impossible de distinguer avec fiabilité un infarctus d’une hémorragie par le seul examen clinique. Une imagerie du cerveau est nécessaire pour orienter la prise en charge, y compris la sélection de traitements de l’AVC en phase aiguë où chaque minute compte. Une TDM ou une IRM sont essentielles pour faire la distinction entre un AVC ischémique, une hémorragie intracérébrale et un pseudo-AVC, étant donné que les cliniciens peuvent être en désaccord sur le diagnostic clinique de l’AVC (AVC ou non-AVC) chez 20 % des patients.

La prise en charge initiale d’une pression artérielle élevée chez les patients victimes d’un AVC en phase aiguë demeure controversée en raison du manque de données probantes pour orienter clairement la pratique. Simultanément, il s’agit d’un domaine où les cliniciens recherchent souvent de l’orientation auprès des spécialistes en AVC. Les recommandations dans ce domaine insistent sur la prudence et la diligence en surveillant et en traitant la pression artérielle extrêmement élevée au cours des premières heures après le début des symptômes d’un AVC.

Le diabète est un facteur de risque majeur modifiable de la maladie vasculaire, qui peut être diagnostiqué pour la première fois lors d’un AVC au moment où l’AVC en phase aiguë est associé à une augmentation de la taille de la région de l’infarcissement chez les animaux de laboratoire, à un risque accru d’hémorragie symptomatique après l’administration d’altéplase par voie intraveineuse et à des résultats cliniques défavorables dans les études épidémiologiques.

Exigences pour le système
  1. Les protocoles locaux visant à s’assurer que tous les patients victimes d’un AVC ont accès rapidement à une TDM avec une angiographie par TDM des vaisseaux extra-crâniens et intracrâniens, effectuées au même moment que l’imagerie cérébrale initiale.
  2. Les protocoles d’activation de la prise en charge de l’AVC par l’équipe de l’AVC et les services de diagnostic, déclenchés par la réception d’un préavis de la part des ambulanciers paramédicaux concernant l’arrivée d’un patient soupçonné d’être victime d’un AVC.
  3. Il faut mettre en place des protocoles pour accorder la priorité aux patients chez lesquels on soupçonne un AVC dans les listes de triage des services des urgences pour assurer un accès rapide à des services de diagnostic et à la TE s’il y a lieu.
  4. Les ententes pour s’assurer que les patients pris en charge initialement dans les hôpitaux ruraux sans capacité d’imagerie neurovasculaire ont accès en temps opportun à une angiographie par TDM avec imagerie des vaisseaux extra-crâniens et intracrâniens dans un hôpital partenaire.
  5. Les protocoles et les règlements pour guider les analyses sanguines initiales et d’autres examens cliniques.
  6. Les protocoles locaux, spécialement dans les régions rurales et éloignées, pour un accès rapide à des cliniciens expérimentés dans l’interprétation de l’imagerie diagnostique, y compris l’accès par la technologie de la télémédecine.
  7. En province et en région, on devrait assurer la disponibilité de médecins et d’autres professionnels de la santé possédant des connaissances spécialisées en AVC, notamment des stratégies de recrutement et de rétention, afin d’accroître l’accessibilité aux services relatifs à l’AVC en phase aiguë pour l’ensemble de la population au pays.
Indicateurs de rendement
  1. Délai médian entre l’arrivée du patient à l’hôpital et le premier tomodensitogramme ou celui admissible.
  2. Délai médian entre l’arrivée du patient à l’hôpital et la première angiographie par TDM des vaisseaux extra-crâniens et intracrâniens.
  3. Proportion de patients victimes d’un AVC qui font l’objet d’une imagerie cérébrale initiale (TDM ou angiographie par TDM) dans les 30 minutes suivant l’arrivée à l’hôpital pour les patients qui se présentent dans la fenêtre temporelle de traitement de l’AVC en phase aiguë.
  4. Proportion de patients victimes d’un AVC qui subissent une TDM ou une angiographie par TDM dans les 24 heures qui suivent l’arrivée à l’hôpital (base).
  5. Proportion de patients victimes d’un événement dans l’espace carotidien qui font l’objet d’une imagerie dans le service des urgences.
  6. Proportion de patients qui ne font pas l’objet d’une imagerie de la carotide dans le service des urgences, mais pour qui on a prévu une imagerie de la carotide en consultation externe.
  7. Délai médian entre la formule sanguine complète, le RIN et le temps de thrombine, la prise Cr/TFGe, et la disponibilité des résultats.
  8. Proportion de patients dont le taux de glycémie est documenté pendant l’évaluation dans le service des urgences.
  9. Proportion de patients victimes d’un AVC qui font l’objet d’une TDM en moins de 25 minutes après l’arrivée à l’hôpital chez les patients qui se présentent moins de 4,5 heures à partir du dernier moment où ils ont été vus en bonne santé, et sans contre-indications à la thrombolyse.
  10. Délai médian entre le début des symptômes de l’AVC et l’imagerie de la carotide.

Notes relatives à la mesure des indicateurs

  1. Les données peuvent être obtenues à partir des rapports de laboratoire ou du dossier du patient.
  2. Le moment d’imagerie de la TDM et de l’angiographie par TDM devrait être basé sur le moment de production de la première couche par le tomodensitomètre. Préciser dans les résultats le type d’imagerie (TDM ou angiographie par TDM, séparément ou en combinaison) qui fait l’objet de mesures et d’un rapport.
  3. Stratifier l’analyse pour les patients qui arrivent moins de 3,5 heures après le début des symptômes de l’AVC, et ceux qui arrivent moins de 4,5, 6 et 24 heures après le début des symptômes de l’AVC.
  4. Indicateur de rendement 1 : Application aux patients qui pourraient être des candidats pour la thrombolyse en phase aiguë (c.-à-d. qui arrivent à l’hôpital dans les 4,5 heures suivant le début des symptômes de l’AVC), et aux patients qui pourraient être admissibles à d’autres interventions pour lesquelles chaque minute compte.
  5. Indicateurs de rendement 1 et 2 : Le délai pour la TDM et l’IRM devrait être mesuré à partir du moment où le patient entre dans le service des urgences jusqu’à l’heure notée sur l’imagerie par TDM cérébrale exécutée.
  6. Indicateur de rendement 3 : Pour l’imagerie de la carotide en consultation externe, une note devrait figurer sur le résumé produit au moment du congé, ou sur les notes de soins infirmiers, indiquant que l’épreuve a été réellement demandée ou requise avant le départ du patient de l’hôpital.
  7. Indicateur de rendement 5 : Utiliser les antécédents médicaux pour déterminer si le patient avait un diagnostic de diabète avant l’AVC.
Ressources pour la mise en œuvre et outils d’application des connaissances

Information pour les dispensateurs de soins de santé

Information à l’intention du patient

Résumé des données probantes 2018 (en anglais seulement)

Tableaux de données probantes et liste de référence

Initial Assessment
Patients require immediate evaluation when presenting to the Emergency Department (ED) with suspected stroke or transient ischemic attack (TIA). For those patients presenting with TIA, their risk for imminent stroke (i.e. within one week) can be evaluated, and investigations/treatment initiated to prevent a future stroke. Standard assessments for patients with suspected acute stroke include a neurological examination, monitoring of vital signs, blood work, imaging and cardiovascular investigations, dysphagia screens and seizure assessment. It is also important to identify patients who are TIA ‘mimics’, to avoid unnecessary and expensive investigations, incorrect diagnostic labelling and inappropriate long-term prevention treatments. Patients presenting with stroke symptoms may ultimately be diagnosed with other conditions such as migraine headache, vertigo, metabolic disturbances, brain tumors, presyncope/ syncope or anxiety (Karliński et al. 2015, Lee & Frayne 2015). The percentage of stroke mimics among patients presenting to the emergency department with acute symptoms has been estimated to be approximately 30% (Goyal et al. 2016, Merino et al. 2013).

Neurovascular Imaging
Immediate access to brain and vascular imaging is required for all patients arriving to hospital with suspected stroke or TIA. A non-contrast CT scan is considered the imaging standard to be used initially to identify acute ischemic stroke and to rule out intracranial hemorrhage. CT scans are quick to perform, easy to tolerate, and are known to be very reliable for the detection of intracerebral hemorrhage. Early detection of hemorrhage is essential since the presence of blood in the brain or subarachnoid space is the main contraindication for the administration of aspirin, anticoagulants and thrombolytic therapy. Early imaging is particularly important for patients who may be potential candidates for thrombolytic therapy, since it has a narrow therapeutic window for administration. Wardlaw et al. (2004) found that a computed tomography (CT) scan for all patients with suspected stroke on admission to hospital was the most cost-effective strategy, despite the increased cost of scans being performed during “off hours”. The higher costs were offset by savings realized through decreased lengths of hospital stay.

CT angiography (CTA) should be performed as part of the initial acute stroke CT imaging protocol. It is fast, simple and helps to identify patients with small core infarcts (ASPECTS 6 or higher) in the anterior circulation, who should be considered for endovascular therapy. Either multiphase or dynamic CTA is recommended over single-phase CTA, as the former can be used to assess for both intracranial arterial occlusion and also pial arterial collateral circulation (Menon et al. 2015). Evidence of adequate pial collaterals may predict better response to reperfusion and outcomes in acute ischemic stroke patients (Christoforidis et al. 2005).  CTA is well-tolerated with a very low risk of allergic reaction or renal impairment from contrast administration, and does not pharmacologically interact with t-PA. 

CT perfusion (CTP) is another advanced CT imaging modality that can be used to determine infarct core size (based on cerebral blood volume [CBV] maps) and ischemic penumbra (using cerebral blood flow [CBF] or time maps). CTP has been used in recent trials of endovascular therapy to identify patients who were candidates for treatment. In the EXTEND-IA trial, (Campbell et al. 2015), inclusion required a 20% mismatch between core infarct and ischemic penumbra identified using CTP. Due to variability in vendor software, specific CBV volume cut-offs for core infarct size is not standardized. The use of CTP for acute stroke patients should be reserved for centres with well-established CTP protocols and experience in interpreting CTP, or the use of quantitative CTP software, and must not substantially delay decisions for acute stroke treatments.  

While CT scans are recommended for initial brain imaging following stroke, there are cases where magnetic resonance imaging (MRI) with diffusion-weighted sequences (DWI) may be superior. MRI has been shown to be more has been sensitive in detection of the early changes associated with ischemia, especially in patients with small infarcts. Using the results from 8 studies, Brazzelli et al. (2009) reported that the sensitivity of magnetic resonance imaging (MRI) may be higher than CT scans for the identification of ischemic stroke (99% vs. 39%), although the authors questioned the generalizability of their findings. If an MRI is available and performed in place of CT, enhanced imaging in the form of DWI, GRE and FLAIR is indicated. Brunser et al. (2013) included 842 patients admitted to the Emergency Department with a suspected ischemic stroke. Diffusion-weighted imaging (DWI) examinations were performed for all patients. For patients with a final diagnosis of stroke, the sensitivity of DWI in detecting ischemic stroke was 90% (95% CI 87.9 to 92.6), and specificity was 97% (95% CI 91.8 to 99.0).

Cardiovascular Investigations
An electrocardiogram (ECG) should be performed immediately to identify arrhythmias for all patients with stroke and TIA presenting to the Emergency Department. Atrial fibrillation (AF) is commonly diagnosed post-stroke, and is of particular concern due to its role in forming emboli. Sposato et al. (2015) included the results from 11 studies in which cardiac monitoring was initiated in the ED. An estimated 7.7% of patients, without a history of AF, were newly diagnosed. Suissa et al. (2012) included 946 patients with ischemic stroke without history of AF and found that the odds of detection were greatest within the first 24 hours of stroke (OR= 9.82; 95% CI 3.01 to 32.07). Patients who received continuous cardiac monitoring group were more likely to be identified with AF compared with those who received a baseline ECG, 24-hour Holter monitor and additional ECGs when necessary (adj OR= 5.29; 95% CI 2.43 to 11.55). Regardless of the type of monitoring used, the initial ECG will not always detect all cases of AF. In the same study, it was found that ECG monitoring beyond the baseline assessment resulted in the identification of additional cases of AF in 2.3%-14.9% of the population (Suissa et al. 2012). The use of serial ECG assessments over the first 72 hours following stroke can be an effective means of diagnosing AF. For example, Douen et al.(2008) reported there was no significant difference in detection rates between cardiac monitoring groups. AF was identified in 15 new patients using serial ECG and in 9 new patients using a Holter monitor. The majority of these cases were identified within 72 hours (83%).

The use of a transesophageal echocardiography (TEE) is indicated when there is suspected cardiac embolism involvement. For patients with an unknown cause of stroke following baseline diagnostic assessments, and no contraindications to anticoagulation therapy, TEE was found to identify possible sources of cardiac embolism (de Bruijn et al. 2006) . In 231 patients with recent stroke (all types) or TIA, TEE was found to perform significantly better than transthoracic echocardiography (TTE) in identifying possible sources of cardiac embolism (55% vs. 39%). Among the 39 patients ≤45 years, a potential cardiac source was identified in 13 patients. Of these, the abnormality was identified by TEE in 10 cases and in 3 cases using TTE. Among 192 patients >45 years, a potential cardiac source of embolism was identified in 59% of patients. TEE confirmed the potential cardiac source in 34 patients, but also detected a potential cardioembolic source in an additional 80 patients.

Acute Blood Pressure Management
There is no evidence to suggest that interventions to manage extreme perturbations in blood pressures with vasoactive agents help to improve stroke outcome. In the CATIS trial (He et al. 2014), 4071 patients with acute ischemic stroke were randomized to receive or not receive antihypertensive therapy during hospitalization. Although mean systolic blood pressure was significantly lower among patients in the intervention group, treatment was not associated with significant reduction in the risk of death or major disability at either 14-days (OR= 1.00, 95% CI 0.88 to 1.14) or 3-months (OR= 0.99, 95% CI 0.86 to 1.15) following study entry. Two Cochrane reviews have examined the potential benefits of artificially raising and lowering blood pressure with vasoactive drugs within the first week of stroke. One of the reviews was restricted to the inclusion of RCTs, and included the results from 12 trials (Geeganage & Bath, 2008), while the other included non RCTs as well (Geeganage & Bath, 2010). In both reviews, the focus of most of the included studies was blood pressure reduction. Treatment was associated with significant early and late reductions in SBP and DBP, but was not associated with significant reduction in the risk of death or a poor outcome within one month, or the end of follow-up. However, the use of vasoactive drugs used to raise blood pressure significantly increased in the odds of death or disability at the end of the trial (OR= 5.41; 95% CI 1.87 to 15.64) (Geeganage & Bath, 2010). Further evidence from a meta-regression study (Geeganage & Bath, 2009), which included the results from 37 trials, also suggests that large changes in blood pressure in the early post-stroke period are associated with an increased risk or death and the combined outcome of death/dependency. While the authors also suggested that a decrease in blood pressure between 8mmHg and 14.6mmHg was associated with the lowest odds of poor outcome (death, dependency and intracerebral hemorrhage), the results were not statistically significant. (Geeganage & Bath, 2009).

For patients treated with thrombolysis, reductions in blood pressure may be indicated, when elevations are extreme (eg., SBP ≥220 mm Hg or DBP≥120 mm Hg). Using the results of 11080 patients included in the SITS-ISTR study who were treated with thrombolysis, Ahmed et al (2009) reported that high systolic BP, 2 to 24 hours after thrombolysis was associated with worse outcome (p>0.001). Blood pressures greater than 170 mmHg were associated with higher odds of death, dependency and subsequent hemorrhage compared to blood pressures between 141 and 150 mmHg. The results from the blood pressure-lowering arm of the ENCHANTED trial, when released, will provide additional information to guide patient management.

Glucose Management
Baseline hyperglycemia has been identified as independent predictor of poor stroke outcome and may be a marker of increased stroke severity. The presence of hyperglycemia may be of particular concern among patients without a history of premorbid diabetes. Using patient data from the ECASS II trial, Yong & Kaste (2008) examined the association between stroke outcomes and four patterns of serum glucose over the initial 24-hour period post stroke. Among 161 patients with pre-morbid diabetes, the odds of poor outcome were not increased significantly for patients with persistent hyperglycemia, or among patients with hyperglycemia at 24 hours, compared with patients with persistent normoglycemia. However, among 587 non-diabetics, patients with persistent hyperglycemia experienced significantly worse outcomes compared to those with persistent normoglycemia. The odds of a good functional outcome at 30 days, minimal disability at 90 days or neurological improvement over 7 days were significantly reduced compared with patients with persistent normoglycemia, while the odds of 90-day mortality and parenchymal hemorrhage were increased significantly. Since initial hyperglycemia has been associated with poor stroke outcome, several trials have evaluated the potential benefit of tight blood glucose control early following stroke. The largest such study was the GIST-UK trial (Gray et al. 2007) in which 899 patients were randomized to receive variable-dose-insulin glucose potassium insulin (GKI) to maintain blood glucose concentration between 4-7mmol/L or saline (control) as a continuous intravenous infusion for 24 hours. For patients in the control group, if capillary glucose > 17 mmol/L, insulin therapy could be started, at the discretion of the treating physician. Treatment with GKI was not associated with a significant reduction in 90-day mortality (OR= 1.14; 95% CI 0.86 to 1.51; p=0.37) or the avoidance of severe disability (OR= 0.96; 95% CI 0.70 to 1.32). Rescue dextrose was given to 15.7% of GKI-treated patients for asymptomatic prolonged  hypoglycemia. The trial was stopped prematurely due to slow enrolment. More recently, Rosso et al. (2012) randomized 120 patients to receive intravenous administration of insulin (IIT) on a continuous basis or subcutaneous administration (every 4 hours) for 24 hours (SIT). The stop point for treatment was <5.5 mmol/L in the IIT group and 8 mmol/L in the SIT group. Although a significantly higher number of patients in the IIT group achieved and maintained a mean blood glucose level of <7mmol/L, the mean size of infarct growth was significantly higher among patients in the IIT group (27.9 vs. 10.8 cm3, p=0.04), there were significantly more asymptomatic hypoglycemia events among patients in the IIT group (8 vs. 0, p=0.02) and there was no significant difference in the number of patients who experienced a good outcome (45.6% vs. 45.6%) or death (15.6% vs. 10.0%) at 3 months. In a Cochrane review (Bellolio et al. 2014) used the results of 11 RCTs including 1583 adult patients with blood glucose level of > 6.1mmol/L obtained within 24 hours of stroke, Blood-glucose-lowering treatment was not associated with reductions in death or dependency (OR=0.99, 95% CI 0.79-1.2) or final neurological deficit, but treatment did increase the risk of was associated symptomatic and asymptomatic hypoglycemia events.