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Thérapie thrombolytique en phase aiguë

2018 MISE À JOUR
juin

Encadré 5A : Critères pour les centres qui fournissent le traitement de l’AVC ischémique aigu

5.1 Sélection des patients pour le traitement de l’AVC ischémique aigu

Remarque : les bienfaits de la revascularisation diminuent avec le temps puisqu’on estime que 1,9 million de cellules cérébrales meurent chaque minute après l’apparition de l’AVC (Saver, 2006); par conséquent, tous les patients qui subissent un AVC doivent être traités aussi rapidement que possible afin de maximiser les résultats, et la nouvelle fenêtre temporelle ne devrait pas être interprétée de façon à ce que le traitement puisse être retardé de quelque façon que ce soit.

  1. Tous les patients ayant subi un AVC ischémique aigu invalidant doivent subir rapidement un dépistage clinique et un examen d’imagerie neurovasculaire dans les 24 h de la survenue des symptômes d’AVC ou du dernier moment où ils ont été vus en bonne santé [niveau de preuve B].
  2. Tous les patients ayant subi un AVC ischémique aigu invalidant qui peuvent être traités à l’intérieur de la fenêtre temporelle indiquée doivent être évalués sans tarder. Le dépistage doit être fait par un médecin possédant des connaissances spécialisées en AVC (soit sur place, soit par consultation à distance, p. ex., télémédecine ou télé-AVC) afin de déterminer si le patient est admissible à l’altéplase par voie intraveineuse (dans les 4,5 heures suivant le début des symptômes de l’AVC) et au traitement interventionnel par thrombectomie endovasculaire (dans les 6 heures après le début des symptômes) [niveau de preuve A].
  3. Les patients qui répondent aux critères en 5.1 (i) (dans les 6 heures) ci-dessus doivent immédiatement faire l’objet d’une imagerie neurovasculaire par tomodensitométrie (TDM) sans injection de produit de contraste et d’une angiographie par TDM. Les résultats d’imagerie déterminent alors s’ils sont candidats au traitement [niveau de preuve A].
  4. Des essais cliniques randomisés indiquent que les patients rigoureusement sélectionnés qui présentent des symptômes de l’AVC invalidants peuvent bénéficier d’une thrombectomie endovasculaire jusqu’à 24 heures après le dernier moment où ils ont été vus en bonne santé (ce qui comprend les patients présentant des signes d’AVC au réveil). Leur admissibilité devrait être évaluée à l’intérieur de la fenêtre temporelle prolongée selon le cas [niveau de preuve A]. Remarque : ces patients sont sélectionnés grâce à une perfusion par TDM ou une imagerie pondérée par diffusion (selon la définition de l’encadré 5C ci-dessous). (Nouveau depuis 2018)
  5. Les patients rigoureusement sélectionnés candidats à la thrombectomie endovasculaire au-delà de 6 heures devront être soumis à une imagerie neurovasculaire avancée supplémentaire [niveau de preuve A]. Veuillez consulter l’encadré 4D pour d’autres critères de sélection de l’imagerie.

Considérations cliniques :

  1. Un essai multicentrique récent en double aveugle et contrôlé par placebo a comparé l’altéplase au placebo dans le cas des patients ayant subi un AVC ischémique dont l’heure du début des symptômes était inconnue. Le critère de sélection se basait sur l’IRM (non-concordance DWI/FLAIR). L’essai comprenait des patients ayant subi un AVC, qui n’étaient pas des candidats à la thrombectomie endovasculaire et qui auraient autrement répondu aux critères d’administration d’altéplase par voie intraveineuse en phase aiguë 46 (veuillez consulter l’encadré 5A pour les critères relatifs à l’altéplase).
    • L’essai montre que l’administration d’altéplase par voie intraveineuse plus de 4,5 h après la dernière fois où le patient a été vu en bonne santé a un effet clinique bénéfique, et ce, chez les patients dont l’heure du début des symptômes est inconnue (aucune limite supérieure de temps écoulé n’a été définie).
    • Si on envisage d’administrer l’altéplase après 4,5 h de temps écoulé, il faut consulter un médecin possédant des connaissances spécialisées en AVC. La sélection des patients pour l’administration d’altéplase chez les patients dont le début des symptômes s’est produit il y a plus de 4,5 heures au moyen de la TDM, de l’angiographie par TDM et de la perfusion par TDM reste non démontrée à l’heure actuelle.
    • L’IRM est parfois difficile à obtenir de manière urgente dans un contexte de service des urgences. Il faut tenir compte de ce fait dans la prise de décisions et ne pas retarder les décisions relatives à l’admissibilité à la thrombectomie endovasculaire.

5.2 Critères de l’imagerie

Veuillez consulter la section 4.2 pour des recommandations précises et les encadrés 4A, 4B, 4C et 4C pour les critères de sélection relatifs à l’imagerie

  1. On devrait envisager la revascularisation chez les patients si aucune donnée n’indique des changements précoces importants de l’infarctus [niveau de preuve B], et ce, en consultation avec les médecins possédant des connaissances spécialisées en AVC. Remarque : la note ASPECT est un outil possible permettant d’évaluer le changement de l’infarctus : www.aspectsinstroke.com
    1. L’imagerie de perfusion par TDM ou RM utilisée en temps opportun peut également être utilisée pour démontrer une disparité de perfusion et établir l’étendue du noyau ischémique [niveau de preuve A], en particulier chez les patients qui ont été vus en bonne santé pour la dernière fois depuis plus de 6 heures et ceux qui présentent des signes d’AVC au réveil.
  2. Pour la thrombectomie endovasculaire, les patients doivent avoir une occlusion proximale dans la circulation antérieure [niveau de preuve A]. Veuillez consulter l’encadré 5C pour les critères d’inclusion et d’exclusion pour la thrombectomie endovasculaire.

5.3 Thrombolyse intraveineuse avec altéplase

  1. Il faut offrir l’altéplase par voie intraveineuse à tous les patients admissibles ayant subi un AVC ischémique invalidant [niveau de preuve A]. Les patients admissibles sont ceux pouvant recevoir de l’altéplase par voie intraveineuse dans les 4,5 heures suivant le début des symptômes de l’AVC [niveau de preuve A]. Veuillez consulter la section 4.2 et les encadrés 4A à 4D pour des recommandations précises relatives à la neuroimagerie. Veuillez consulter l’encadré 5B pour les critères d’inclusion et d’exclusion pour l’admissibilité à l’administration d’altéplase par voie intraveineuse. Veuillez consulter la section 5.1 pour les considérations cliniques relatives aux patients qui dépassent la fenêtre temporelle de 4,5 heures.
    1. Dans l’éventualité où il n’est pas évident si un patient doit recevoir ou non l’altéplase, consulter rapidement un spécialiste de l’AVC de l’établissement (s’il n’y en a pas, utiliser les services télé-AVC) [niveau de preuve C].
    2. En cas d’incertitude quant à l’interprétation de l’imagerie par TDM, consulter un radiologue de l’établissement [niveau de preuve C].
  2. Tous les patients admissibles devraient recevoir l’altéplase par voie intraveineuse aussi rapidement que possible après leur arrivée à l’hôpital [niveau de preuve A]. Le délai entre l’arrivée et l’injection devrait être inférieur à 60 minutes chez 90 % des patients traités, avec une médiane de 30 minutes [niveau de preuve B].
    1. Le traitement devrait être amorcé aussi rapidement que possible après l’arrivée du patient et la TDM [niveau de preuve B]; tous les efforts doivent être déployés afin de surveiller et d’améliorer en tout temps le délai entre l’arrivée et l’injection [niveau de preuve C].
    2. L’altéplase devrait être administré selon une dose de 0,9 mg/kg jusqu’à une dose maximale de 90 mg, dont 10 % (0,09 mg/kg) administrés en bolus par voie intraveineuse en une minute et les 90 % restant (0,81 mg/kg) par perfusion intraveineuse en 60 minutes [niveau de preuve A].
      Mise en garde : Le dosage pour l’altéplase dans le cas d’un AVC n’est pas identique à celui qui s’applique pour l’infarctus du myocarde.
  3. Les patients hospitalisés chez lesquels apparaissent soudainement les symptômes d’un nouvel AVC devraient être rapidement évalués par une équipe spécialisée et avoir rapidement accès aux interventions appropriées en phase aiguë (y compris la thrombolyse et la thrombectomie endovasculaire) [niveau de preuve B]. Remarque : dès qu’un AVC survient chez un patient hospitalisé, toutes les autres sections des modules des Recommandations portant sur l’évaluation, le diagnostic, la prise en charge et le rétablissement s’appliquent à lui.
  4. Prise en charge des complications dues à l’administration d’altéplase :
    1. Dans le cas des patients présentant un angioœdème, on devrait avoir recours à une intervention par étape utilisant des antihistaminiques, des glucocorticoïdes et une prise en charge standard des voies aériennes, selon le protocole local [niveau de preuve C].
    2. Pour l’hémorragie associée à l’altéplase, trop peu de données probantes appuient l’utilisation systématique du cryoprécipité, du plasma frais congelé, des concentrés de complexe prothrombinique, de l’acide tranexamique, du facteur VIIa et des transfusions de plaquettes [niveau de preuve C]. Les décisions relatives à l’utilisation de ces médicaments devraient être prises selon le cas.

Considérations cliniques pour l’administration d’altéplase : (Nouveau depuis 2018)

  1. Consentement : La thrombolyse intraveineuse et le traitement endovasculaire sont considérés comme le traitement standard de l’AVC en phase aiguë. Les procédures de routine relatives au consentement en cas d’urgence s’appliquent.
  2. L’altéplase par voie intraveineuse demeure la norme de soins et est actuellement le seul agent thrombolytique approuvé pour l’AVC ischémique aigu. D’autres médicaments sont à l’étude, mais à ce jour, ils n’ont pas été approuvés pour utilisation chez les patients ayant subi un AVC.
  3. Administration d’altéplase chez les patients prenant des anticoagulants oraux directs (AOD) : L’administration d’altéplase aux patients qui prennent des AOD ne devrait pas être faite systématiquement. La thrombectomie endovasculaire peut être envisagée chez les patients admissibles de ce groupe, et les décisions devraient être fondées sur les facteurs individuels ainsi que sur l’évaluation des avantages et des risques.
    1. Dans les centres de soins complets de l’AVC ayant accès à des agents d’inversion et des tests spécialisés visant à mesurer les AOD, la thrombolyse peut être envisagée. La décision doit être fondée sur les caractéristiques individuelles du patient, en consultation avec l’hématologue, le patient et sa famille.
  4. Il demeure des situations à l’égard desquelles les données probantes issues d’essais cliniques à l’appui d’un traitement thrombolytique par intraveineuse sont limitées. Dans de tels cas, il est recommandé de consulter rapidement un spécialiste de l’AVC, de se fier au jugement clinique du médecin traitant et de discuter avec le patient ou son mandataire.
    1. Ceci peut s’appliquer à l’AVC pédiatrique (nouveau-né jusqu’à 18 ans) et aux femmes enceintes victimes d’un AVC ischémique aigu. Pour en savoir plus, veuillez consulter l’énoncé de consensus sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë durant la grossesse des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC (lien).

5.4 Thrombectomie endovasculaire en phase aiguë

Veuillez consulter la section 4.2 et les encadrés 4B, 4C et 4D pour des recommandations précises relatives aux critères de sélection selon les résultats de neuroimagerie

  1. La thrombectomie endovasculaire devrait être offerte dans le cadre d’un système de soins coordonnés comprenant à la fois des ententes avec les services médicaux d’urgence, l’accès à l’imagerie neurovasculaire rapide (cérébrale et vasculaire), la coordination entre les services médicaux d’urgence, le service des urgences, l’équipe de soins de l’AVC et la radiologie, des spécialistes en neuro-intervention et l’accès à une unité de soins de l’AVC pour la prise en charge continue [niveau de preuve A].
  2. La thrombectomie endovasculaire est indiquée pour les patients sélectionnés par imagerie (TDM cérébrale et angiographie par TDM sans injection de produit de contraste, y compris des artères extra-crâniennes et intracrâniennes) [niveau de preuve A]. Veuillez consulter l’encadré 5C pour les critères d’inclusion pour la thrombectomie endovasculaire.
  3. La thrombectomie endovasculaire est indiquée chez les patients qui ont reçu l’altéplase par voie intraveineuse ainsi que chez ceux qui ne sont pas admissibles à l’administration d’altéplase par voie intraveineuse [niveau de preuve A].
  4. Les patients admissibles à l’altéplase par voie intraveineuse et à la thrombectomie endovasculaire doivent être aussi traités à l’altéplase par voie intraveineuse : ce traitement peut être amorcé pendant que l’on prépare l’angiographie pour la thrombectomie endovasculaire [niveau de preuve A].
  5. Les patients admissibles qui peuvent être traités par thrombectomie endovasculaire dans les 6 heures suivant l’apparition des symptômes (c.-à-d. accès aux artères dans les 6 heures) devraient recevoir la thrombectomie endovasculaire [niveau de preuve A]. Veuillez consulter l’encadré 4B pour les critères d’inclusion de l’imagerie pour la thrombectomie endovasculaire.
  6. Certains patients rigoureusement sélectionnés atteints d’occlusions d’importants vaisseaux et pouvant être traités par thrombectomie endovasculaire dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes (c’est-à-dire, accès aux artères dans les 24 heures de la survenue) et les patients présentant des signes d’AVC au réveil doivent recevoir la thrombectomie endovasculaire [niveau de preuve A]. Veuillez consulter l’encadré 4C pour les critères d’inclusion relatifs à l’imagerie pour les besoins de la thrombectomie endovasculaire au-delà de 6 heures de l’apparition des symptômes.
  7. Dans le cas d’occlusions d’artères importantes de la circulation postérieure, la décision d’entreprendre la thrombectomie endovasculaire doit être fondée sur la comparaison des avantages et des risques potentiels du traitement pour le patient, et prise par un médecin possédant des connaissances spécialisées en AVC en consultation avec le patient ou les mandataires spéciaux [niveau de preuve C]. Remarque : des essais randomisés sont actuellement en cours et les recommandations seront révisées une fois les résultats des essais connus.
  8. Sédation : Lors d’interventions endovasculaires, lorsque nécessaire, la sédation est généralement préférable à l’anesthésie générale chez la plupart des patients [niveau de preuve B].
    1. L’anesthésie générale et l’intubation ne sont appropriées que si ces interventions sont indiquées du point de vue médical (p. ex., en cas de difficultés ou de détresse respiratoires, de niveau de conscience altéré, d’agitation grave ou d’autre indication déterminée par le médecin traitant), et, dans de tels cas, il faut éviter l’hypotension excessive et prolongée et les retards [niveau de preuve B].

Considérations cliniques pour la thrombectomie endovasculaire : (nouveau depuis 2018)

  1. Pour les patients transférés vers un hôpital capable d’offrir la thrombectomie endovasculaire, on peut éviter qu’ils ne cessent d’être de bons candidats pour cette intervention en répétant l’imagerie de TDM sans injection de produit de contraste dès qu’ils arrivent au nouvel établissement (dans les cas où la TDM a été effectuée plus de 60 minutes avant l’arrivée au deuxième établissement).
  2. La sélection du dispositif devrait se faire à la discrétion des interventionnistes selon les facteurs cliniques et techniques pendant la procédure.
  3. Pour les patients qui font l’objet d’une thrombectomie endovasculaire après l’administration d’altéplase, la thrombectomie ne doit pas être retardée afin d’établir l’efficacité clinique de l’altéplase.

Encadré 5B : Critères pour le traitement thrombolytique aigu avec altéplase par voie intraveineuse.

Encadré 5C : Critères d’inclusion pour la thrombectomie endovasculaire

La version définitive de cet article a été publiée dans l’International Journal of Stroke par SAGE Publications Ltd. © World Stroke Organization, 2018.
http://journals.sagepub.com/doi/suppl/10.1177/1747493018786616/suppl_file/Supplemental_material.pdf

Justification

Les méta-analyses des essais cliniques randomisés portant sur l’administration d’altéplase par voie intraveineuse pour l’AVC ischémique aigu révèlent que le traitement thrombolytique peut réduire le risque d’incapacités et de décès, malgré le risque d’une hémorragie grave. Le dernier moment après l’apparition de l’AVC auquel il est encore opportun d’administrer l’altéplase n’est pas encore défini avec précision. Toutefois, les données dont on dispose indiquent que l’administration produit des effets bénéfiques jusqu’à 4,5 heures après l’apparition des symptômes. Les données probantes disponibles démontrent une relation inversement proportionnelle entre le délai avant le traitement et les résultats cliniques. Les patients admissibles devraient être traités sans délai, quel que soit le créneau temporel dans lequel ils se présentent.

Pour les cas d’AVC ischémique dans une artère importante, le traitement endovasculaire s’est avéré efficace avec un nombre approximatif de sujets à traiter de quatre pour atteindre l’autonomie fonctionnelle après 90 jours. Des données récentes des essais DAWN (Nogueira et coll. 2017) laissent penser que le nombre de sujets à traiter serait peut-être aussi bas que trois. Les résultats regroupés d’essais plus anciens, au contraire, indiquent que ce nombre serait plus proche de cinq (HERMES, Goyal et coll. 2016). Ce traitement a un effet important sur les patients qui ont subi les AVC ischémiques les plus dévastateurs, des patients qui, si on ne les traitait pas, auraient alourdi considérablement le fardeau sur le système de santé, les soins de longue durée et les aidants naturels.

(Remarque : ERm de 0-2 à 90 jours [49 % comparativement à 13 %= nombre de sujets à traiter de 2,8]; méta-analyse 2016 de HERMES pour obtenir l’ERm de 0-2 à 90 jours [46 % comparativement à 26,5 %= nombre de sujets à traiter de 5,1])

Exigences pour le système
  1. Des protocoles locaux qui priorisent les patients qui ont fait un AVC afin de leur accorder un accès immédiat au diagnostic approprié, y compris l’imagerie par TDM et l’imagerie neurovasculaire avec angiographie par TDM. Cette approche doit concerner aussi bien les patients dont on connaît le moment de début des symptômes (ou le dernier moment auquel ils ont été vus dans leur état normal) que ceux chez lesquels les symptômes ont été remarqués au réveil. 
  2. Des systèmes de soins coordonnés et intégrés auxquels participent tout le personnel pertinent pour les soins des patients qui ont fait un AVC en milieu préhospitalier et au service des urgences, y compris les ambulanciers, le personnel de l’urgence, les équipes de l’AVC, les radiologues et les spécialistes en neuro-intervention. Des protocoles doivent avoir été mis en place en partenariat avec les agences de SMU et les hôpitaux traitants, ainsi qu’entre les hôpitaux des systèmes de soins de l’AVC en vue de garantir un transport rapide aux centres fournissant des services avancés de l’AVC pour respecter le créneau temporel du traitement.
  3. Il convient de tenir compte des besoins des résidents du Nord, des régions rurales et éloignées et des Autochtones pour s’assurer qu’il n’y a pas de retard dans l’accès immédiat aux services adéquats de diagnostic et de traitement.
  4. Les régions de santé et les systèmes de traitement de l’AVC doivent examiner l’allongement de la fenêtre temporelle relative à la thrombectomie endovasculaire (jusqu’à 24 heures dans des cas rigoureusement sélectionnés) et déterminer ses éventuelles répercussions sur les ressources. La demande en imagerie ne manquera pas d’augmenter, surtout dans les centres de soins complets et ceux qui offrent la thrombectomie endovasculaire. Il faut tenir compte de la dotation, des heures de service et de la capacité afin d’assurer l’efficience et l’efficacité des services offerts.
  5. Les planificateurs du système et les spécialistes de la circulation des patients doivent prendre des mesures de planification en prévision des difficultés considérables qui risquent de découler du transfert des bons candidats à la thrombectomie endovasculaire vers les centres qui offrent cette intervention. Le changement aura des répercussions sur les services des urgences, les services de radiologie et les unités de soins actifs, où les taux d’occupation sont déjà trop élevés (de plus de 100 % dans beaucoup d’établissements).
  6. La régionalisation du savoir-faire en neurologie et en neuro-intervention de l’AVC, avec un système mis en place à l’échelle des régions en vue de permettre un accès rapide aux médecins chevronnés en traitement thrombolytique en phase aiguë et en traitements endovasculaires, y compris par l’entremise de la télémédecine. Il doit notamment y avoir des protocoles sur la communication avec les médecins possédant des connaissances spécialisées en AVC pour l’administration d’altéplase par voie intraveineuse, ainsi que sur le transport à des centres de niveau de soins de l’AVC plus élevé pour l’administration d’altéplase par voie intraveineuse et la thrombectomie endovasculaire, au besoin.
  7. Il convient de renforcer les capacités en matière de spécialistes en neuro-intervention dûment formés au sein des régions sanitaires et des établissements universitaires afin de pouvoir compter sur un nombre suffisant de professionnels de cette catégorie pour répondre aux besoins en thrombectomie endovasculaire à l’échelon des régions et de la province.  
  8. Des protocoles de phase hyperaiguë en place qui ont été bien communiqués à tous les professionnels de la santé de l’hôpital au sujet de la prise en charge des patients qui ont subi un AVC hospitalisés et assurant l’accès à la TDM cérébrale ainsi qu’à l’angiographie par TDM des vaisseaux extra-crâniens et intracrâniens dès que possible après le début des symptômes.
  9. L’accès à des unités de soins spécialisées de l’AVC en phase aiguë dont les membres ont déjà pris en charge des patients qui avaient reçu de l’altéplase ou une thrombectomie endovasculaire.
  10. Les programmes d’intervention endovasculaire évoluent partout au Canada; les décisions relatives au site, aux protocoles de transfert et de contournement et aux échéances seront prises à l’échelle provinciale ou régionale. Les décisions relatives au moment où ces services sont dits pleinement opérationnels et aux patients devant être transférés par les ambulanciers à ces établissements devront être prises à l’échelle provinciale ou régionale, et communiquées à tous les intervenants pertinents.
  11. La disponibilité d’appareils de TDM hélicoïdale qui ont été adéquatement programmés pour l’angiographie par TDM (multiphase ou dynamique) et les séquences de perfusion par TDM, ainsi que des logiciels de post-traitement adéquats, optimisés pour la production d’images de haute qualité.
  12. Il convient de mettre en place un protocole de collecte de données exhaustive et cohérente ayant trait aux interventions de thrombectomie endovasculaire à l’échelle du pays afin de surveiller les résultats des patients.
Indicateurs de rendement
  1. Proportion globale de patients qui ont fait un AVC ischémique et qui sont traités avec l’altéplase par voie intraveineuse (prioritaire).
  2. Délai médian (en minutes) entre l’arrivée d’un patient à l’urgence et l’administration d’altéplase par voie intraveineuse.
  3. Délai médian entre l’arrivée à l’hôpital et la ponction de l’aine, ainsi qu’entre la TDM (première tranche de la TDM sans injection de produit de contraste) et la ponction de l’aine pour les patients qui font l’objet d’une thrombectomie endovasculaire.
  4. Proportion des patients qui ont subi un AVC ischémique qui reçoivent le traitement d’altéplase par voie intraveineuse dans les 3 Ã  4,5 heures du début des symptômes.
  5. Proportion de tous les patients victimes d’un AVC ayant fait la thrombolyse qui ont reçu l’altéplase dans les 30 minutes après leur arrivée à l’hôpital (prioritaire).
  6. Proportion globale de patients qui ont fait un AVC ischémique et qui reçoivent la thrombectomie endovasculaire (prioritaire).
  7. Délai médian entre l’arrivée à l’hôpital et la première reperfusion pour les patients qui font la thrombectomie endovasculaire. Le temps de la première reperfusion consiste en la première image d’angiographie illustrant une reperfusion partielle ou totale du territoire artériel touché. (*indicateur du Projet 440 de l’ICIS).
  8. Pour les patients qui ont fait un AVC alors qu’ils étaient à l’hôpital pour d’autres raisons médicales, le délai médian entre la dernière fois où le patient a été vu en bonne santé et l’imagerie cérébrale.
  9. Pour les patients qui ont fait un AVC alors qu’ils étaient à l’hôpital pour d’autres raisons médicales, le délai médian entre la dernière fois où le patient a été vu en bonne santé et le traitement thrombolytique en phase aiguë ou la thrombectomie endovasculaire (ponction de l’aine).
  10. L’état de reperfusion final pour les patients faisant le traitement de reperfusion endovasculaire, quantifié à l’aide du système Modified Thrombolysis in Cerebral Infarction (mTICI). (*indicateur du Projet 440 de l’ICIS)
  11. La proportion de patients atteints d’hémorragie sous-arachnoïdienne ou intracérébrale symptomatique après l’administration d’altéplase par voie intraveineuse (définie comme un cas PH1, PH2, RIH, SAH ou IVH associé à une dégradation d’au moins quatre points sur l’échelle NIHSS dans les 24 heures).
  12. La proportion de patients présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne ou intracérébrale symptomatique après la thrombectomie endovasculaire (définie comme un cas PH1, PH2, RIH, SAH ou IVH associé à une dégradation d’au moins quatre points sur l’échelle NIHSS dans les 24 heures).
  13. La proportion de patients de collectivités rurales ou éloignées chez lesquels l’altéplase est administrée avec l’aide de la technologie télé-AVC (par rapport à tous les patients qui ont fait un AVC ischémique dans ces collectivités et par rapport à toutes les consultations par télé-AVC pour AVC ischémique).
  14. La note Modified Rankin Scale (mRS) de tous les patients ayant subi un AVC qui reçoivent l’altéplase par voie intraveineuse ou qui obtiennent la thrombectomie endovasculaire au moment du congé de l’hôpital ainsi que 90 jours après ce congé.
  15. Le taux de décès à l’hôpital (global et sur 30 jours) pour les patients victimes d’un AVC ischémique, stratifié en fonction de l’obtention ou non de l’altéplase ou de la thrombectomie endovasculaire.

Notes relatives à la mesure des indicateurs

  1. Veuillez consulter le document de référence sur les indicateurs de base pour toute information sur le calcul des indicateurs, le calendrier de processus et les mesures de résultat relatives à la thrombolyse par voie intraveineuse en phase aiguë et la thrombectomie endovasculaire.
  2. En 2018, l’Institut canadien d’information sur la santé lance un nouveau projet spécial (440) sur la qualité des soins de l’AVC dans le cadre de l’extraction de la Base de données sur les congés des patients, qui permet la collecte de données concernant six indicateurs de rendement pour la thrombectomie endovasculaire. Identifiés ci-dessus avec (* Projet spécial sur l’AVC 440 de l’ICIS)
  3. Données extraites des dossiers médicaux des patients par examen ou vérification.
  4. La mesure du délai devrait débuter au triage ou à l’admission du patient à l’hôpital (le premier des deux prévalant) et se terminer lorsque l’altéplase est administrée, selon l’heure inscrite dans le dossier du patient (dossiers de soins infirmiers, de l’urgence ou des médicaments).
  5. Pour les indicateurs de rendement 4 et 5, calculer tous les percentiles, puis examiner le 50e et le 90e, ainsi que l’intervalle entre les quartiles.
  6. En notant l’administration d’altéplase, il faut inclure aussi bien l’heure à laquelle l’administration du bolus a eu lieu que celle du début de la perfusion. Le temps écoulé entre le bolus et la perfusion, phénomène fréquent, réduit parfois l’efficacité de l’altéplase. Il faut préciser la voie d’administration, puisque les étalons de référence temporels pour l’administration intraveineuse et intra-artérielle diffèrent.
  7. Le temps de traitement pour la thrombectomie endovasculaire doit correspondre à l’heure de la première ponction de l’aine.
Ressources pour la mise en œuvre et outils d’application des connaissances

Information à l’intention du dispensateur de soins de santé

Information à l’intention du patient

Résumé des données probantes 2018 (en anglais seulement)

Tableaux A de données probantes et liste de référence

Tableaux B de données probantes et liste de référence

Intravenous Thrombolysis

The weight of evidence from many large, international trials over a time frame of 20 years, clearly indicate that treatment with intravenous alteplase reduces the risk of death or disability following ischemic stroke, at 3 to 6 months post treatment. The NINDS trial (1995) was one of the earliest, large trials, which was conducted in the USA. Patients were randomized to receive alteplase or placebo within 3 hours of symptom onset. At 3 months, significantly more patients in the rt-PA group had experienced a good outcome (using any one of the study’s 4 metrics), with no difference in 90-day mortality between groups. In contrast, patients who received alteplase within 3 to 5 hours in the ATLANTIS trial (1999) were no more likely to have a good neurological or functional outcome at 90 days than patients in the placebo group.

In the first ECASS trial (1995) 620 patients received alteplase or placebo within 6 hours of event. Using intention-to-treat analysis and including the data from 109 patients with major protocol violations, the authors did not report a significant benefit of treatment. The median Barthel Index and modified Rankin scores at 90 days did not differ between groups. In an analysis restricted to patients in the target population, there were differences favouring patients in the alteplase group. In the ECASS II trial (1998), there was again no significant difference on any of the primary outcomes. The percentages of patients with a good outcome at day 90 (mRS<2) treated with alteplase and placebo were 40.3% vs. 36.6%, respectively, absolute difference =3.7%, p=0.277. In subgroup analysis of patients treated < 3 hours and 3-6 hours, there were no between-group differences on any of the outcomes. The authors suggested that the reason for the null result may have been that the study was underpowered, since it was powered to detect a 10% difference in the primary outcome, but the observed difference between groups in previous trials was only 8.3%. Finally, in the ECASS III trial (2008) 821 patients were randomized within 3 and 4.5 hours of symptom onset. In this trial, a higher percentage of patients in the alteplase group experienced a favourable outcome, defined as mRS scores <2 (52.4% vs. 45.2%, adjusted OR=1.34, 95% CI 1.02 to 1.76, p=0.04). A higher percentage of patients in the alteplase group also had NIHSS scores of 0 or 1, (50.2% vs. 43.2%, adjusted OR=1.33, 95% CI 1.01 to 1.75, p=0.04). Secondary outcomes of the ECASS III trial were reported by Bluhmki et al. (2009). At 90 days, there were no between-group differences in the percentages of patients with mRS score of 0-2 (59% vs. 53%, p=0.097) or BI score ≥85 (60% vs. 56%, p=0.249, but a significantly greater percentage of patients had improved NIHSS scores of ≥8 points (58% vs. 51%, p=0.031). In all of the trials described above there was an increased risk of symptomatic ICH associated with treatment with alteplase and in some cases, increased short-term mortality; however, there were no differences between treatment and placebo groups in 90-day mortality.

The Third International Stroke Trial (2012), is the largest (n=3,035) and most recent trial of alteplase, in which patients were randomized to receive a standard dose of alteplase (0.9 mg/kg) or placebo. Investigators aimed to assess the risks and benefits of treatment among a broader group of patients, and to determine if particular subgroups of patients might benefit preferentially from treatment. In this trial, 95% of patients did not meet the strict licensing criteria, due to advance age or time to treatment. Unlike all previous, large trials, which excluded them, IST-3 included patients >80 years. In fact, the majority of patients (53%) were >80 years. Approximately one-third of all patients were treated within 0-3 hours, 3.0-4.5 hours and 4.5-6.0 hours of onset of symptoms. Overall, there was an increase in the risk of death within 7 days in patients who had received alteplase, although there was no difference in 6-month mortality in both crude and adjusted analyses. There was no significant difference in the percentage of patients who were treated with alteplase who were alive and independent (defined as an Oxford Handicap Score of 0-1) at 6 months (37% vs. 35%, adjusted OR=1.13, 95% CI 0.95 to 1.35, p=0.181, although a secondary ordinal analysis suggested a significant, favourable shift in the distribution of OHS scores at 6 months. Significantly improved odds of a good outcome at 6 months were associated with the sub groups of older patients (≥80 years), higher NIHSS scores, higher baseline probability of good outcome and treatment within 3 hours. Fatal or non-fatal symptomatic intracranial hemorrhage within 7 days occurred more frequently in patients in the t-PA group (7% vs. 1%, adjusted OR=6.94, 95% CI 4.07 to 11.8, p<0.0001). The 3-year risk of mortality (2016) was similar between groups (47% vs. 47%, 95% CI 3.6%, 95% CI -0.8 to 8.1); however, patients who received rt-PA had a significantly lower risk of death between 8 days and 3 years (41% vs. 47%; HR= 0.78, 95% CI 0·68–0·90, p=0·007).

Although it is known that the optimal timing of administration of intravenous alteplase is <3 hours, debate continues as to the safety and efficacy of treatment provided between 3 and 6 hours post stroke. The results from a few studies suggest that treatment is still beneficial if provided beyond the 3-hour window. The Safe Implementation of Treatment in Stroke-International Stroke Thrombolysis Registry (SITS-ISTR) includes patients who were treated with intravenous alteplase under strict licensing criteria and also those who were thought to be good candidates based on clinical/imaging assessment of the treating facility. Wahlgren et al. (2008) used data from a cohort of patients collected from 2002-2007 to compare the outcomes of patients who had been treated with alteplase within 3 hour of symptom onset (n=11,865) and those treated from 3-4.5 hours (n=644). The primary focus of this analysis was to assess treatment safety beyond the 3-hour treatment window. Patients in the <3-hour group had significantly lower initial median NIHSS scores (11 vs. 12, p<0.0001). There were no significant between group differences on any of the outcomes (symptomatic ICH within 24-36 hours, mortality within 3 months, or percentage of patients who were independent at 3 months); however, there was a trend towards increased number of patients treated from 3 to 4.5 hours who died (12.7% vs. 12.2%, adjusted OR=1.15, 95% CI 1.00-1.33, p=0.053) and who experienced symptomatic ICH (2.2% vs. 1.6%, adjusted OR=1.32, 95% CI 1.00-1.75, p=0.052). Additional analysis from the SITS-ISTR cohort was conducted to further explore the timing of alteplase treatment (Ahmed et al. 2010). In this study, patients treated within 3 hours (n=21,566) and 3-4.5 hours (n=2,376) of symptom onset between 2007 and 2010, were again compared. Significantly more patients treated from 3-4.5 hours experienced a symptomatic ICH (2.2% vs.1.7 %, adjusted OR=1.44, 95% CI 1.05-1.97, p=0.02), and were dead at 3 months (12.0% vs. 12.3%, adjusted OR=1.26, 95% CI 1.07-1.49, p=0.005). Significantly fewer patients treated from 3-4.5 hours were independent at 3 months: (57.5% vs. 60.3%, adjusted OR=0.84, 95% CI 0.75-0.95, p=0.005). Emberson et al. (2014) used data from 6,756 patients from 9 major t-PA trials (NINDs a/b, ECASS I/II, III, ATLANTIS a/b, EPITHET, IST-3) to more closely examine the effect of timing of administration. Earlier treatment was associated with the increased odds of a good outcome, defined as an (mRS score of 0-1 (≤3.0 h: OR=1.75, 95% CI 1.35-2.27 vs. >3 to ≤4.5 h: OR=1.26, 95% CI 1.05-1051 vs. >4.5 h: OR=1.15, 95% CI 0.95-1.40). Framed slightly differently, when patient-level data from the same 9 major RCTs were recently pooled, Lees et al. (2016) reported that for each patient treated within 3 hours, significantly more would have a better outcome (122/1,000, 95% CI 16-171), whereas for each patient treated >4.5 hours, only 20 patients/1,000 (95% CI -31-75, p=0.45) would have a better outcome. Wardlaw et al. (2013), including the results from 12 RCTs (7,012 patients), concluded that for every 1,000 patients treated up to 6 hours following stroke, 42 more patients were alive and independent (mRS<2) at the end of follow-up, despite an increase in early ICH and mortality. The authors also suggested that patients who did not meet strict licensing criteria due to age and timing of treatment (i.e., patients from the IST-3) trial were just as likely to benefit; however, early treatment, within 3 hours of stroke onset, was more effective.

Most recently, the results from the Efficacy and Safety of MRI-based Thrombolysis in Wake-up Stroke (WAKE-Up) trial (Thomalla et al. 2018) suggest that highly-selected patients with mild to moderate ischemic strokes and an unknown time of symptom onset, treated with alteplase may also benefit from treatment. Patients in this trial were not eligible for treatment with mechanical thrombectomy and were selected based on a pattern of "DWI-FLAIR-mismatch. A significantly higher proportion of patients in the alteplase group had a favourable clinical outcome (mRS 0-1) at 90 days (53.3% vs. 41.8%, adj OR=1.61, 95% CI 1.06-2.36, p=0.02), although the risk of parenchymal hemorrhage type 2 was significantly higher compared with placebo (4% vs. 0.4%, adj OR=10.46, 95% CI 1.32 to 82.77, p=0.03).

The standard treatment dose of rt-PA is established to be 0.9 mg/kg, with a maximum dose of 90 mg. The non-inferiority of a lower dose (0.6 mg/kg) was recently examined in the Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study (ENCHANTED) trial (Anderson et al. 2016). The primary outcome (death or disability at 90 days) occurred in 53.2% of low-dose patients and 51.1% in standard dose patients (OR=1.09, 95% CI 0.95-1.25, p for non-inferiority=0.51), which exceeded the upper boundary set for non-inferiority of 1.14. The risks of death within 90 days or serious adverse events did not differ significantly between groups (low dose vs. standard dose : 8.5% vs. 10.3%; OR=0.80, 95% CI 0.63-1.01, p=0.07 and 25.1% vs. 27.3%; OR=0.89, 95% CI 0.76-1.04, p=0.16, respectively), although the risk of symptomatic ICH was significantly higher in patients that received the standard dose of rt-PA.

Although not yet approved in Canada for the use in stroke, results from several recent studies, indicate that tenecteplase, which has some pharmacokinetic advantages over alteplase, may be non-inferior to alteplase. In the NOR-TEST Logallo et al. (2017) recruited 1,100 patients from 13 stroke units. Patients were randomized to receive intravenous tenecteplase 0.4 mg/kg (maximum of 40 mg) or alteplase 0.9 mg/kg (maximum of 90 mg). At 90 days, a similar proportion of patients had an excellent outcome (mRS 0-1, 64% vs. 63%). Similar percentages of patients in each group experienced an ICH within 24-48 hours (9%) and had died by 90 days (5%). Results from the phase II ATTEST Trial, (Huang et al. 2015) also suggest that tenecteplase is non-inferior to alteplase. In this trail, 104 patients were randomized to receive tenecteplase (0.25 mg/kg, 25 mg max) or alteplase (0.9 mg/kg, 90 mg max) within 4.5 hours of ischemic stroke. Safety and efficacy outcomes were non-significantly different between groups.

The use of thrombolytic therapy in patients who are younger than 18 years and in women at any stage of pregnancy has not been evaluated empirically. The evidence base for the safety and effectiveness of the use of thrombolysis during pregnancy and the puerperium is derived from a series of case reports. The results from a total of 15 previous cases (10 intravenous and 5 intra-arterial), in addition to the presentation of their own case were summarized by Tversky et al. (2016). The neurological outcomes of these women were described as similar to (non-pregnant) patients who met the eligibility criteria. Most of the women who experienced significant recovery went on to deliver healthy babies. The evidence in terms of thrombolytic treatment for patients <18 years comes primarily from the International Pediatric Stroke Study, (IPSS) an observational study (n=687) in which the outcomes of 15 children, aged 2 months to 18 years who received thrombolytic therapy (9 with intravenous Alteplase, 6 with intra-arterial Alteplase). Overall, at the time of hospital discharge, 7 patients were reported having no or mild neurological deficits, 2 had died and the remainder had moderate or severe neurological deficits. The Thrombolysis in Pediatric Stroke (TIPS) study (Amlie-Lefond et al. 2009) is currently recruiting subjects for 5-year, prospective cohort, open-label, dose-finding trial of the safety and feasibility of intravenous and intra-arterial t-PA to treat acute childhood stroke (within 4.5 hours of symptoms). The TIPS investigators are aiming to include 48 subjects.

Endovascular Therapy

Re-vascularization can also be achieved through mechanical dislodgement with specialized devices (+/- intra-arterial and/or intravenous rt-PA). To date, 10 major RCTs have been completed for which results have been published, in which endovascular therapies were compared with best medical management. Several trials are still ongoing, or have yet to report their findings. The recent results from most of these trials indicate that rapid endovascular therapy may be a safe and more effective treatment than intravenous rt-PA alone, for patients with anterior circulation ischemic strokes in selected regions, when performed within 6-12 hours of symptom onset.

In the largest trial, MR CLEAN (Berkhemer et al. 2014), included 500 patients who were ≥18 years, with a baseline NIHSS score of 2 or greater, and were treatable within 6 hours of stroke onset. Patients were randomized to receive endovascular treatment with rt-PA or urokinase, and/or mechanical treatment with retrievable stents, which were used in 81.5% of patients, or other available devices, versus best medical management. The median time from stroke onset to groin puncture was 260 minutes. The majority of patients in both groups were treated with intravenous t-PA (87.1% intervention group, 90.6% control group). There was a significant shift in the distribution towards more favourable mRS scores among patients in the intervention group at 90 days (adj common OR=1.67, 95% CI 1.21-2.30). The odds of both a good (mRS 0-2) and excellent (mRS 0-1) recovery at day 90 were also significantly higher among patients in the intervention group (adj OR=2.07, 95% CI 1.07-4.02 and adj OR=2.16, 95% CIU 1.39-3.38, respectively). Patients in the intervention group were more likely to show no evidence of intracranial occlusion on follow-up CTA (adj OR=6.88, 95% CI 4.34-10.94, n=394) and to have a lower median final infarct volume (-19 mL, 95% CI 3-34, n=298). At two-year follow-up (van den Berg et al. 2017), the odds of an mRS score of 0-2 remained significantly higher in the intervention group (37.1% vs. 23.9%, adj OR= 2.21, 95% CI 1.30−3.73, p=0.003). The ESCAPE trial (Goyal et al. 2015) enrolled 316 patients ≥18 years, with stroke onset less than 12 hours, a baseline NIHSS score of > 5 and moderate-to-good collateral circulation. Patients were randomized to receive endovascular mechanical thrombectomy, using available devices or best medical management. The median time from stroke onset to first reperfusion was 241 minutes. 72.7% of patients in the intervention group and 78.7% of those in the control group received intravenous t-PA. The odds of improvement in mRS scores by 1 point at 90 days were significantly higher among patients in the intervention group (adj OR=3.2, 95% CI 2.0-4.7). The odds of good outcome (mRS score 0-2) at 90 days were also higher in the intervention group (adj OR=1.7, 95% CI 1.3-2.2), as were the odds of a NIHSS score of 0-2 and a Barthel Index score of 95-100 (adj OR=2.1, 95% CI 1.5-3.0 and 1.7, 95% CI 1.3-2.22, respectively). The risk of death was significantly lower in the intervention group (adj RR=0.5, 95% CI 0.- 0.8). In neither MR CLEAN nor ESCAPE, was there an increased risk of symptomatic ICH associated with endovascular therapy. No interaction effects were found in subgroup analyses of age, stroke severity, time to randomization, or baseline ASPECTS in either of the trials.

The THRACE trial (Bracard et al. 2016) had broader eligibility criteria and included 414 patients aged 18-80 years with an occlusion in the intracranial carotid, the MCA (M1) or the upper third of the basilar artery with onset of symptoms <4 hours and NIHSS score of 10-25 at randomization. Patients were randomized to receive dual intravenous rt-PA therapy + intra-arterial mechanical clot retrieval with the Merci, Penumbra, Catch or Solitaire devices or treatment with IV rt-PA only. The median time from symptom onset to thrombectomy was 250 minutes. The odds of achieving mRS score of 0-2 at 90 days were increased significantly in the thrombectomy group (53% vs. 42.1%, OR=1.55, 95% CI 1.05-2.3, p=0.028, NNT=10). There were no significant differences between groups in the number of patients with symptomatic or asymptomatic hemorrhages at 24 hours. Three trials evaluated the efficacy of the use of a specific retriever device (Solitaire FR Revascularization Device). In the EXTEND IA trial (Campbell et al. 2015), there were no inclusion criteria related to stroke severity. Seventy patients ≥18 years, with good premorbid function and an anterior circulation acute ischemic stroke, with criteria for mismatch, who could receive intra-arterial treatment within 6 hours of stroke onset, were included. All patients received intravenous rt-PA, while 35 also underwent intra-arterial mechanical clot retrieval. A significantly greater proportion of patients in the endovascular group experienced early neurological improvement (80% vs. 37%, p<0.001), >90% reperfusion without ICH at 24 hours (89% vs. 34%, p<0.001) and were functionally independent at day 90 (71% vs. 40%, p=0.009). The SWIFT-PRIME trial (Saver et al. 2015) randomized 196 patients, aged 18-80 years with NIHSS scores of 8-29 with a confirmed infarction located in the intracranial internal carotid artery, MCA, or carotid terminus who could be treated within 6 hours of onset of stroke symptom, to receive intravenous rt-PA therapy + intra-arterial mechanical clot retrieval, or rt-PA only. The likelihood of successful reperfusion (>90%) at 27 hours was significantly higher in the endovascular therapy group (82.8% vs. 40.4%, RR=2.05, 95% CI 1.45-2.91, p<0.001) and a significantly higher percentage of patients were independent at day 90 (mRS 0-2) (60.2% vs. 35.5%, RR=1.70, 95% CI 1.23-2.33, p=0.001). Finally, in the REVASCAT trial (Jovin et al. 2015), 206 patients with NIHSS scores of 6 or greater who could be treated within 8 hours of stroke onset were randomized to receive mechanical embolectomy + best medical management or best medical management only, which could include intravenous t-PA (78%). The odds of dramatic neurological improvement at 24 hours were increased significantly in the intervention group (adj OR=5.8, 95% CI 3.0-11.1). The odds for improvement by 1 mRS point at 90 days were increased significantly in the intervention group (adj OR=1.7, 95% CI 1.05-2.8), as were the odds of achieving an mRS score of 0-2 at 90 days (adj OR=2.1, 95% CI 1.1-4.0). At one-year follow-up (Davalos et al. 2017), the proportion of patients who were functionally independent (mRS score 0–2) was significantly higher for patients in the thrombectomy group (44% vs. 30%; OR=1.86, 95% CI 95% CI 1.01-3.44). No treatment effects were noted based on sub group analyses in either SWIFT-PRIME or REVASCAT, based on age, baseline NIHSS score, site of occlusion, time to randomization, or ASPECTS score. There was no increased risk of symptomatic ICH in any of these trials.

Two trials (THERAPY and PISTE) halted recruitment prematurely following the presentation of the MR CLEAN trial, resulting in much smaller sample sized than planned. These trials generally reported improved outcomes for patients undergoing mechanical thrombectomy, although the smaller sample sizes were not powered to meet the primary endpoints. As a result, statistical significance was not always achieved.

The results of the DAWN trial (Nogueira et al. 2017) suggest that the treatment window for mechanical thrombectomy is wider than previously thought. The DAWN trial included 206 patients, last been known to be well 6 to 24 hours earlier, with no previous disability (mRS 0-1) who had either failed intravenous t-PA therapy, or for whom its administration was contraindicated, because of late presentation. Patients were randomized to treatment with thrombectomy with Trevo device + medical management or medical management alone. The trial was terminated early after interim analysis when efficacy of thrombectomy was established. The median intervals between the time that a patient was last known to be well and randomization was 12.2 hours in the thrombectomy group and 13.3 hours in the control group. The mean utility weighted mRS score was significantly higher in the thrombectomy group (5.5 vs. 3.4, adj difference =2.0, 95% Cr I 1.1-3.0, prob of superiority >0.999). There were no interactions in sub group analysis (mismatch criteria, sex, age, baseline NIHSS score, occlusion site, interval between time that patient was last known to be well and randomization and type of stroke onset). A significantly higher proportion of patients in the thrombectomy group experienced an early response to treatment, had achieved recanalization at 24 hours and were independent (mRS 0-2) at 90 days (49% vs. 13%, NNT=3). The admission criteria for the DEFUSE-3 trial were broader and included those who had remaining ischemic brain tissue that was not yet infarcted. The median time from stroke onset to randomization was just under 11 hours for patients in the endovascular group. A significantly higher proportion of patients in the endovascular group were independent (mRS 0-2) at 90 days (45% vs. 17%, OR=2.67, 95% CI 1.60–4.48, p<0.001, NNT=4).

The positive results from these 7 trials contrast with those of 3 earlier RCTs examining endovascular therapy using first generation devices, which are no longer on the market or in use in Canada. In the SYNTHESIS trial, Ciccone et al. (2013) randomized 362 patients to receive either pharmacological or mechanical thrombolysis, or a combination of these approaches or intravenous rt-PA within 4.5 hours of symptom onset. At 90 days, the percentages of patients alive, living without disability were similar between groups (30.4% vs. 34.8%, adjusted OR=0.71, 95% CI 0.44 to 1.14, p=0.16). The IMS III trial (Broderick et al. 2013), which also randomized patients to receive mechanical or pharmacological endovascular treatment, or intravenous t-PA was stopped early due to a lack of efficacy. Finally, the MR RESCUE trial (Kidwell et al. 2013). randomized 188 patients, within 8 hours of symptom onset to undergo mechanical embolectomy with the Merci Retriever or Penumbra System or standard care, grouped according to penumbra pattern vs. nonpenumbra pattern. At 90 days, there were no significant differences between groups (embolectomy vs. standard care) in the mean mRS score, the proportion of patients with a good outcome (mRS 0-2) or death among patients with penumbral or nonpenumbral patterns.

The results from several meta-analyses, indicated the odds of a favourable outcome were all significantly increased with mechanical thrombectomy. Goyal et al. (2016) included the results from 5 trials, using second generation devices. The odds of achieving a mRS score of 0-1 or 0-2 at 90 days were significantly higher for patients in the endovascular group. The NNT for a one-point reduction in mRS was 2.6. Using data from these same trials, Saver et al. (2017) conducted pooled analysis to examine the timeframe in which endovascular treatment is associated with benefit. Compared with medical therapy, the odds of better disability outcomes at 90 days associated with endovascular therapy declined with longer time from symptom onset to arterial puncture. The point at which endovascular therapy was not associated with a significantly better outcome was 7 hours and 18 minutes. Campbell et al. (2016), included the results of 4 trials in which the Solitaire device was used. Treatment with Solitaire device was associated with both a significantly greater likelihood of independence, and of excellent functional outcome at 90 days compared with best medical management. Flynn et al. (2017) included the results from 8 trials and reported that mechanical thrombectomy was associated with significantly higher odds of functional independence (unadjusted OR=2.07, 95% CI 1.70-2.51, p<0.0001). Time series analysis demonstrated robust evidence for a 30% relative benefit for mechanical thrombectomy for this outcome. While there was no evidence that mechanical thrombectomy was associated with increased risks of mortality or symptomatic ICH, robust evidence to demonstrate a 30% relative risk reduction was lacking.

Evidence from several trials and meta-analyses has examined the outcomes of patients undergoing mechanical thrombectomy using general anesthesia versus conscious sedation. Generally, the findings indicate that conscious sedation is preferred. Using the results from 7 RCTs including MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT, PISTE and THRACE, Campbell et al. (2018) performed a patient-level meta-analysis comparing the outcomes of patients randomized to the mechanical thrombectomy groups who had received general anesthesia or non-general anesthesia. The odds of improved outcome using non-general anesthesia were significantly higher in ordinal analysis of mRS scores. The authors estimated for every 100 patients treated under general anesthesia (compared with non-general anesthesia), 18 patients would have worse functional outcome, including 10 who would not achieve functional independence. There was no increased risk of 90-day mortality associated with general anesthesia. The results from a meta-analysis including the results of 22 studies (Brinjikiji et al. 2017), also indicated that conscious sedation (i.e., non-general anesthesia) was associated with better outcomes. The odds of a favorable functional outcome at 90 days were significantly lower for patients who received general anesthesia (OR=0.58; 95% CI, 0.48–0.64), while the odds of 90-day mortality were significantly increased (OR=2.02, 95% CI 1.66–2.45). In contrast to these findings, Löwhagen Hendén et al. (2017) reported no significant differences between groups (general anesthesia vs conscious sedation) in the proportion of patients with a good outcome at 3 months (42% vs. 40%, p=1.00), or in the distribution of mRS scores at 90 days. In the SIESTA trial (Schönenberger et al. 2016), a significantly higher percentage of patients in the general anesthesia group had a good outcome (mRS 0-2) at 3 months (37% vs. 18.2%, p=0.01), compared with conscious sedation.

Many hospitals do not have the in-house expertise to perform endovascular procedures. As a result, patients who are potential candidates for treatment will need to be transported from receiving hospitals to a centre that provides interventional neuroradiology services. Although the additional transportation involved will inevitably cause treatment delays, particularly the time from symptom onset to groin puncture, results from several recent studies suggest that patient outcomes may not be worse. Gerschenfeld et al. (2017) compared the outcomes of 159 patients who received mechanical thrombectomy following t-PA, using a drip and ship model and those who received the same procedure at the mother ship. Although the median process times from patients in the mothership group were all significantly shorter, there were no significant differences between groups in the proportion of patients with a favourable outcome (mRS 0-2) at 3 months, or who experienced a symptomatic ICH, and discharge NIHSS scores were similar. Weber et al. (2016) reported similar results in a study involving 643 patients consecutively admitted to 17 stroke units, 8 of which offered in-house endovascular procedures. Compared with stroke units which did not offer this service and were required to transfer patients to one that did, the frequency of in-hospital and 3-month mortality were similar. Median periprocedural times were significantly shorter for in-house group.